I samarbete med
Skapade av Swedish FTD Initiative Nätverk för Kliniska Riktlinjer
Källhänvisning till de Kliniska riktlinjerna ska göras såhär:
”frontallobsdemens.se/swedish-ftd-initiative/natverket_for_kliniska_riktlinjer/kliniska-riktlinjer/” och datum för när du hämtade uppgifterna, format ”YYYY-MM-DD”
TIPS! För att söka på sidan, tryck Ctrl+F på tangentbordet, skriv sedan ordet du söker i rutan
Innehållsförteckning
2.1 Anhöriganamnes
2.2 Patientanamnes
2.3 Status: Psykiatrisk-, beteende- och kognitiv-
2.4 Kognitiv screening
2.5 Neurologstatus
3.1 Blod- och likvoranalyser
3.2 Genetisk diagnostik
4 NEUROPSYKOLOGISK OCH LOGOPEDISK UNDERSÖKNING
4.1 Neuropsykologisk utredning vid misstanke om FTD
4.2 Logopedisk utredning vid misstanke om PPA och sväljningssvårigheter
4.2.1 Språklig utredning
4.2.2 Utredning av sväljningssvårigheter
4.3 Undersökningsmetoder – utan tillgång till neuropsykolog eller logoped
5 BILD- OCH FUNKTIONSMEDICINSKA UNDERSÖKNINGAR
6.1 Neurologbedömning vid misstänkt MND eller atypisk parkinsonism
6.2 Psykiatrisk bedömning
6.3 Klinisk genetisk bedömning
6.4 Neuropatologisk undersökning
7.1 DSM-5 kriterier för Kognitiv sjukdom
7.2 Internationella konsensuskriterier för beteendevarianten av FTD
7.4 Diagnoskoder enligt ICD-10
8.1 Minimala krav
8.2 Kliniska rekommendationer
9.1 Minimala krav
9.2 Kliniska rekommendationer
| Förkortning | __ | Engelska | Svenska |
| AD | Alzheimer’s disease | Alzheimers sjukdom | |
| ADL | Activities of daily living | Aktiviteter i dagliga livet | |
| ALS | Amyotrofisk lateralskleros | ||
| BeSS | Bedömning av Subtila Språkstörningar | ||
| BNT | Boston Naming Test | ||
| bvFTD | Beteendevarianten av frontotemporal demenssjukdom | ||
| BVMT-R | Brief Visuospatial Memory Test-Revised | ||
| CBD | Corticobasal degeneration | Kortikobasal degeneration | |
| CDR | Clinical Dementia Rating | ||
| CDT | Carbohydrate-deficient transferrin | ||
| DaTScan | Dopamintransporterscintigrafi | ||
| D-KEFS | Delis-Kaplan Executive Function System | ||
| DSM-5 | Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Femte upplagan | ||
| DT | Datortomografi | ||
| EMG | Elektromyografi | ||
| FAS | Fonologiskt ordflödestest | ||
| FAQ | Functional Activities Questionnaire | ||
| FBI | Frontal Behavioural Inventory | ||
| FDG-PET | Fluorodeoxyglukos-Positronemissionstomografi | ||
| FTD | Frontotemporal dementia | Frontotemporal demenssjukdom | |
| FTD-ALS | FTD med motorneuronsjukdom/ Amyotrofisk lateral skleros | ||
| FTLD | Frontotemporal lobar degeneration | Frontotemporal lobär degeneration | |
| FTLD-FUS | FTLD med FUS-patologi | ||
| FTLD-Tau | FTLD med Tau-patologi | ||
| FTLD-TDP | FTLD med TDP-43-patologi | ||
| FUS | Fused in Sarcoma (gen och/eller protein) | ||
| FUS | Funktionell undersökning av sväljningen | ||
| GCA | Global cortical atrophy | Global kortikal atrofi | |
| GRN | Progranulin | ||
| IADL | Instrumentell ADL | ||
| ICD | International classification of diseases and related health problems | ||
| ICINET | Imaging Cognitive Impairment Network | ||
| lvPPA | Logopenisk variant av primär progressiv afasi | ||
| MAPT | Microtubuli-associated protein-tau | Mikrotubuli-associerat protein-Tau | |
| MCI | Mild cognitive impairment | Lindrig kognitiv störning/funktionsnedsättning | |
| Mini-SEA | Mini-Social cognition and Emotional Assessment | ||
| MMSE-SR | Mini-Mental State Examination Svensk Revidering | ||
| MND | Motor Neuron Disease | Motorneuronsjukdom | |
| MoCA | Montreal Cognitive Assessment | ||
| MR | Magnetisk Resonanstomografi | ||
| MTA | Medial temporallobsatrofi | ||
| NART-SWE | The Swedish National Adult Reading Test | ||
| NFL | Neurofilament light (protein) | ||
| nfvPPA | Icke-flytande/agrammatisk variant av PPA | ||
| PADL | Personlig ADL | ||
| PAPAP | Pia Apts afasiprövning | ||
| PET | Positronemissionstomografi | ||
| PNFA | Progressive non-fluent aphasia | Progressiv icke-flytande afasi | |
| PPA | Primär progressiv afasi | ||
| PSP | Progressiv supranukleär pares | ||
| P-Tau | Phospho-Tau protein | Fosfo-Tau-protein | |
| RAVLT | Rey Auditory Verbal Learning Test | ||
| SD | Semantisk demens | ||
| SPECT | Single photon emission computed tomography | ||
| svPPA | Semantisk variant av PPA | ||
| TDP-43 | Transactive response (TAR) DNA-binding protein-43 | ||
| T-Tau | Total-Tau protein | ||
| TROG-2 | Test for Reception of Grammar | ||
| VOSP | Visual Object and Space Perception Battery | ||
| WAIS | Wechsler Adult Intelligence Scale | ||
| WMS | Wechsler Memory Scale |
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Samtliga
Dessa kliniska riktlinjer syftar till att säkerställa en likvärdig och högkvalitativ utredning för personer med misstänkt frontotemporal demenssjukdom (FTD). Basutredningen för misstänkt kognitiv sjukdom/demenssjukdom skall vara utförd för att utesluta andra tillstånd. Basutredning görs oftast inom primärvården och först därefter bör remiss till specialistmottagning utfärdas. Denna kan gärna föregås av konsultsamtal med specialist för korrekt handläggning.
I den uppdaterade diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 5 har begreppen demens ersatts med kognitiv sjukdom och mild kognitiv störning med lindrig kognitiv funktionsnedsättning. Då de äldre begreppen fortfarande används inom området så förekommer både benämningarna kognitiv sjukdom och demens i dessa riktlinjer. I avvaktan på att Socialstyrelsen och ICD gör relevanta ändringar har vi behållit uttrycket frontotemporal demenssjukdom.
De symtom som leder tankarna till frontotemporala sjukdomar är till exempel förändringar i:
Ett observandum vid basal utredning är att både kognitiva screeningtester och neuroradiologi kan utfalla utan avvikelser vid FTD. Därför kan en remiss för vidare utredning på minnesmottagning ändå vara motiverad om det föreligger en bestickande anamnes eller t.ex. sent debuterande psykiatriska symtom. Riktlinjerna och nomenklaturen i detta dokument utgår i huvudsak från de senaste publicerade diagnoskriterierna (Rascovsky K et al 2011 och Gorno-Tempini ML et al 2011).
Beroende på vilka symtom som är mest framträdande kan FTD delas in i tre varianter: beteendevarianten av FTD (bvFTD) och två varianter av primär progressiv afasi (PPA) – nfvPPA samt svPPA. nfvPPA är den engelska förkortningen av non-fluent variant/agrammatic PPA och motsvaras av icke-flytande/agrammatisk variant av PPA på svenska. nfvPPA kallades tidigare för progressiv icke-flytande afasi (progressive non-fluent aphasia, PNFA). svPPA är den engelska förkortningen av semantic variant PPA och motsvaras av semantisk variant av PPA på svenska. svPPA kallas ofta även semantisk demens (SD).
Inom PPA-spektrumet finns en tredje variant av PPA som kallas logopenisk variant av PPA (lvPPA) och som huvudsakligen är associerad till Alzheimer-patologi och därmed inte betraktas som en del av FTD.
Utöver de ovan beskrivna varianterna av FTD (bvFTD, nfvPPA och svPPA) förekommer FTD med motorneuronsjukdom/amyotrofisk lateral skleros (FTD-ALS) liksom överlappning med de atypiska parkinsonistiska syndromen progressiv supranukleär pares (PSP) och kortikobasal degeneration (CBD).
Den bakomliggande orsaken till FTD är en frontotemporal lobär degeneration (FTLD) som är associerad till olika proteininlagringar i hjärnvävnaden. Således skiljer man mellan den kliniska diagnosen FTD och den neuropatologiska diagnosen FTLD. De vanligaste förekommande neuropatologiska typerna är FTLD-TDP, FTLD-Tau och FTLD-FUS där ändelsen beskriver vilket protein som finns aggregerat i hjärnan tillsammans med den för FTLD typiska frontotemporala neurodegenerationen. Det finns inget enkelt samband mellan de olika FTLD-typerna och de tre kliniska FTD-varianterna – det går således inte att utifrån den kliniska diagnosen bedöma den underliggande patologin i hjärnan. Det kan vara intressant att känna till att uttrycket Picks sjukdom enligt gängse kriterier inte skall användas synonymt med bvFTD. Istället är Picks sjukdom en undergrupp av de neuropatologiskt verifierade FTLD-Tau med förekomst av ”Pick bodies” dvs. karakteristiska inklusioner av aggregerat Tau-protein i kombination med en klinisk bild förenlig med FTD.
FTD kan orsakas av autosomalt dominanta mutationer i generna C9orf72, microtubili-associerat protein‑Tau (MAPT) och progranulin (GRN). Därför finns ett kapitel om genetisk diagnostik och genetisk vägledning i riktlinjerna, en rekommendation om att ta en utförlig familjeanamnes samt överväga genetisk testning. Det går inte att utifrån den kliniska bilden av FTD avgöra om det föreligger en mutation eller inte och en sjukdomsorsakande mutation kan påvisas även i avsaknad av andra sjuka släktingar.
Vi vill med detta dokument även underlätta för patienter med FTD och deras familjer att delta i forskning. Dels finns det möjlighet att delta via de flesta minnesmottagningarna vid universitetssjukhusen, dels finns möjligheten att delta i forskning via det nationella nätverket Swedish FTD Initiative. SweFTDi kan informera om och inhämta samtycke till forskning på de mottagningar där den möjligheten inte redan finns.
Ytterligare information om FTD för vårdgivare, patienter och närstående finns på hemsidan frontallobsdemens.se.
Följande kapitel innehåller rekommendationer om riktade undersökningar för specialistvården vid misstanke om FTD. Alla universitetssjukhus finns representerade med resurspersoner i slutet av dokumentet dit ni kan vända er med era frågor.
<< Tillbaka till innehållsförteckning
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Lena Kilander, Malin Löwenmark
SCREENINGFRÅGOR
Har personlighet eller beteende förändrats? Till exempel omdöme, initiativförmåga, engagemang och medkänsla, sinne för humor, onyanserade åsikter. Saknar personen insikt om sina svårigheter? Vid behov inhämtas information från flera anhöriga. Se även Åstrands symtomenkät (www.symtomenkaten.se).
FÖLJDFRÅGOR MED EXEMPEL (baserat på Rascovsky-kriterierna)
ANDRA SYMTOM
KOGNITIVA SYMTOM
ÖVRIGA FRÅGOR TILL ANHÖRIGA
Anamnesupptagande kan med fördel ske med stöd av olika instrument, till exempel FBI.
Referenser:
Kertesz A, Davidson W, Fox H. Frontal behavioral inventory: diagnostic criteria for frontal lobe dementia. Can J Neurol Sci. 1997 Feb;24(1):29-36. doi: 10.1017/s0317167100021053.
PSYKIATRISK STATUS
KOGNITIV STATUS
Språkligt varierar bilden mycket, i och med att de olika språkvarianterna av FTD (PPA) har nästan motsatt typ av språkpåverkan. Också vid bvFTD förekommer språksvårigheter
<< Tillbaka till innehållsförteckning
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Arvid Janke, Marie Rydén, Alexandre Bonnard
Utöver de prover som tas vid basutredningen i primärvården kan det, för att utesluta andra behandlingsbara orsaker, vara aktuellt att mäta läkemedelskoncentration vid ev. läkemedelsbiverkan eller vid misstänkt överkonsumtion av alkohol genom tester som CDT eller liknande.
Neurofilament light (NFL) protein i plasma respektive likvor fungerar som en känslig men icke sjukdomsspecifik markör för nervcellspåverkan och kan vara förhöjd vid FTD (Plasma-NFL kan bl.a. beställas via Klinisk kemi/Neurokemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset).
För att utesluta Alzheimers sjukdom bör man komplettera med likvorbiomarkörer: Kvot β-amyloid 42/40, β-amyloid42, P-Tau och T-Tau.
För att utesluta infektion eller inflammation analyseras även celler, elfores och immunglobulin i likvor.
Vid klinisk misstanke eller vid pleocytos är rutinen att tester tas för borrelia/syfilis/HIV samt att test för neurotropa virus kan övervägas.
Se kapitel 8 Genetisk testning för utförligare information.
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Susanna Vestberg, Lucie Forester
En neuropsykologisk utredning ger en detaljerad och nyanserad bild av patientens kognitiva funktioner och inkluderar även en bedömning av eventuell personlighetsförändring, beteende och annan psykisk ohälsa. Den kognitiva utredningen behöver inkludera en prestationsbaserad testning av de huvudsakliga kognitiva domänerna för att dels kunna bedöma om en kognitiv nedsättning föreligger, dels kunna särskilja mellan olika kognitiva sjukdomar/kliniska syndrom. Dessutom bör specifika förmågor eller symtom undersökas för att subspecificera olika syndrom såsom olika former av PPA i enlighet med kriterier. Vid misstanke om PPA är en logopedutredning som ytterligare belyser språkfunktioner att rekommendera.
Nedan uppräknade kognitiva domäner bör undersökas med tester och uppgifter som är validerade och kliniskt beprövade. Den enskilde psykologen avgör vilka instrument som är bäst lämpade utifrån frågeställning och den aktuella patientens förutsättningar, men det är sällan relevant att administrera alla föreslagna instrument under respektive domän. Instrument noterade med * används av både psykologer och logopeder.
SPRÅKLIG FÖRMÅGA
VISUOSPATIAL FÖRMÅGA
EPISODISKT MINNE – BÖR INKLUDERA TEST AVSEENDE SÅVÄL VERBAL SOM VISUELL INFORMATION
KORTTIDS- OCH ARBETSMINNE
TEMPO
SOCIAL KOGNITION
Trots att påverkad social kognition kan vara ett tidigt tecknen på FTD så saknas idag specifika tester på svenska, men detta är ett område som är under utveckling. Anamnesupptagning och beteende under utredningen bör omfatta en bedömning av avvikande social kognition.
INHIBITION OCH PLANERING
Vid misstanke om Primär Progressiv Afasi (PPA) är en logopedutredning som ytterligare belyser språkfunktioner att rekommendera. Den språkliga bedömningen kretsar kring fyra modaliteter: muntlig förmåga, språkförståelse, läs- och skrivförmåga. Logopeden analyserar vilka typer av språkliga fel patienten gör, vilket är en viktig del i PPA-diagnostiken. Logopeden undersöker även patientens medvetenhet kring de språkliga svårigheterna samt patientens kommunikativa förmåga. Den neuropsykologiska och den logopediska bedömningen ligger till grund för att klassificera vilken typ av PPA det rör sig om.
De språkliga förmågorna bör undersökas med validerade och/eller kliniskt beprövade instrument. Val av instrument görs utifrån frågeställning och patientens symtom. Instrument noterade med * används av både psykologer och logopeder.
MUNTLIG FÖRMÅGA:
SPRÅKFÖRSTÅELSE:
LÄS- OCH SKRIVFÖRMÅGA:
Sväljningsfunktionen kan påverkas vid flera av de tillstånd som ingår under FTD-beteckning, exempelvis ALS, PSP, CBD. Vid misstanke om orofaryngeal dysfagi bedöms svårigheterna av logoped. Logopeden ger råd om konsistensanpassning och/eller tekniker som kan underlätta sväljningen.
Om vattensväljningstest inte har utförts kan denna med fördel göras av logoped i anslutning till PPA-testningen. I annat fall v.g. se avsnitt 4.3.
Vattensväljningstest: 1dl vatten sväljes på tid. > 5 sekunder anses patologiskt och bör inge misstanke om sväljningssvårigheter.
Vid patologiskt vattensväljningstest kan logopeden gå vidare med:
Om neuropsykolog eller logoped inte finns tillgängliga kan delar av undersökningarna utföras av andra yrkeskategorier. Följande instrument kan administreras, men ersätter varken en neuropsykologisk eller logopedisk bedömning:
<< Tillbaka till innehållsförteckning
Referenser:
Bertoux M, Volle E, de Souza LC, Funkiewiez A, Dubois B, Habert MO. Neural correlates of the mini-SEA (Social cognition and Emotional Assessment) in behavioral variant frontotemporal dementia. Brain Imaging and Behav. 2014 Mar;8(1):1-6. doi: 10.1007/s11682-013-9261-0.
Deutsch MB, Liang L-J, Jimenez EE, Mather MJ, Mendez MF. Are we comparing frontotemporal dementia and Alzheimer disease patients with the right measures? Int Psychogeriatr 2016;28:1481-85. doi: 10.1017/S1041610216000582.
Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside, Neurology 2000;55(11):1621-26. doi: 10.1212/wnl.55.11.1621.
Gregory C, Lough S, Stone V, Erzinclioglu S, Martin L, Baron-Cohen S, et al. Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease: theoretical and practical implications. Brain 2002 Apr;125(4):752-64. doi: 10.1093/brain/awf079.
Kertesz A, Davidson W, Fox H. Frontal Behavioral Inventory: Diagnostic Criteria for Frontal Lobe Dementia. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien Des Sciences Neurologiques 1997 Feb;24(1):29-36. doi: 10.1017/s0317167100021053.
Knopman DS, Kramer JH, Boeve BF, Caselli RJ, Graff-Radford NR, Mendez MF, et al. Development of methodology for conduncting clinical trials in frontotemporal lobar degeneration. Brain 2008;131:2957-68. doi: 10.1093/brain/awn234.
Mioshi E, Flanagan E, Knopman D. Detecting clinical change with the CDR‐FTLD: differences between FTLD and AD dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2017;32:977-82. doi: 10.1002/gps.4556.
Schroeter ML, Pawelke S, Bisenius S, Kynast J, Schuemberg K, Polyakova M, et al. Modified Reading the Mind in the Eyes Test Predicts Behavioral Variant Frontotemporal Dementia Better Than Executive Function Tests. Front Aging Neurosci 2018 Jan 30;10:11. doi: 10.3389/fnagi.2018.00011.
Söderstrand P, Almkvist O. Psychometric data on the Eyes Test, the Faux Pas Test, and the Dewey Social Stories Test in a population-based Swedish adult sample. Nordic Psychology 2012;64(1):30-43. doi: 10.1080/19012276.2012.693729.
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Alexander Santillo, Katarina Nägga
Gällande användandet av bildavgivande undersökningar baseras följande förslag på de internationella rekommendationerna från Neuropsychiatric International Consortium for Frontotemporal Dementia samt de nordiska rekommendationerna från Imaging Cognitive Impairment Network (ICINET).
I första hand genomförs MR hjärna. CT hjärna skall göras som enda undersökning endast om MR inte går att genomföra av praktiska skäl. MR och/eller CT skall bedömas enligt vedertagna skalor för medial temporallobsatrofi (MTA), vitsubstansskador, och för atrofi frontalt och temporalt, med skalan global kortikal atrofi (GCA) enligt ICINET (2). Som ett mer detaljerat alternativ till GCA kan atrofi i insula, anteriora temporalloben och främre gyrus cinguli bedömas enligt Harper L et al 2016.
Undersökning med Fluorodeoxyglukos-PET (FDG-PET) rekommenderas i de fall där resultaten från MRI och/eller CT är normalt (”negativt”) eller oklart. SPECT betraktas inte som lika tillförlitligt som FDG-PET, men kan vara ett alternativ om tillgängligheten till FDG-PET är begränsad.
Dopamintransporterscintigrafi (DaTScan) alternativt 18F-L-DOPA PET kan kvantifiera nigrostriatal-dopaminergtransmission och vara till nytta för att påvisa avvikelser i denna vid PSP eller CBD. Elektromyografi (EMG) görs vid klinisk misstanke på samtidig motorneuronsjukdom (MND). (Vid misstanke om MND kan det vara aktuellt med remiss till neurologklinik. Se kap. 6).
Referenser:
Ducharme S, Dols A, Laforce R, Devenney E, Kumfor F, van den Stock J, et al. Recommendations to distinguish behavioural variant frontotemporal dementia from psychiatric disorders. Brain 2020 Jun 1;143(6):1632-50. doi: 10.1093/brain/awaa018.
Wahlund LO, Westman E, van Westen D, Wallin A, Shams S, Cavallin E, et al. Imaging biomarkers of dementia: recommended visual rating scales with teaching cases. From the Imaging Cognitive Impairment Network (ICINET). Insights Imaging 2017 Feb;8(1):79-90. doi: 10.1007/s13244-016-0521-6.
Wahlund LO, Westman E, van Westen D, Wallin A, Cavallin E, Larsson E-M. Strukturell hjärnavbildning kan förbättra diagnostiken vid demens. Läkartidningen 2013;110:CEY4.
Harper L, Fumagalli GG, Barkhof F, Scheltens P, O’Brien JT, Bouwman F. MRI visual rating scales in the diagnosis of dementia: evolution in 184 post-mortem confirmed cases. Brain 2016;139:1211-25. doi: 10.1093/brain/aww005.
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Valentina Chandorkar, Ana‑Maria Cornejo-Lingan
Utredningen ska ske i gränsöverskridande multiprofessionellt och teambaserat arbete efter patientens behov. Exempel på kompetens som kan vara aktuell är arbetsterapeut, kurator, fysioterapeut och dietist. Utöver detta kan specifik bedömning som kräver annan specialistkompetens bli aktuell.
Vid behov, remittera patienten för neurologbedömning om det föreligger symtom eller tecken på motorneuronsjukdom eller atypisk parkinsonism.
Vid behov kan psykiatrisk bedömning behövas för differentialdiagnostik av förekomst av psykiatrisk sjukdom.
Se vidare under kapitel 8 och 9. Remittera patienten, familjen eller familjemedlemmar för genetisk vägledning om det finns frågor kring möjligheten till prediktiv testning, familjeplanering och nedärvningsrisker. Kontaktpersoner vid klinisk genetiska avdelningar finns under avsnitt 12.1.
En definitiv FTD-diagnos kan erhållas genom en neuropatologisk undersökning vid obduktion. Därför rekommenderas en diskussion med patienten kring värdet av en neuropatologisk undersökning tidigt i sjukdomsförloppet. Patienten har då själv möjlighet att förmedla sin ståndpunkt och det utgör ett starkt stöd för närstående i senare skede. En möjlighet är att ett samtycke journalförs och meddelas vederbörande distriktsläkare i samband med avslutning av uppföljning via specialistmottagningen (när patienten flyttar till permanent särskilt boende). En kopia av den neuropatologiska undersökningen kan då skickas till den ursprungliga minnesmottagningen för kännedom utöver att anhöriga informeras om resultatet.
Värdet av en neuropatologisk diagnos är flera: det är ofta viktigt för familjen att få klarhet i den bakomliggande orsaken till den anhöriges sjukdom, det finns ett vetenskapligt och kliniskt intresse och det kan vara en viktig kunskap i framtiden för val av behandling för biologiska släktingar. Den neuropatologiska undersökningen kan i vissa fall också indikera att det föreligger en genetisk form av FTD och i avsaknad av biobankade blodprover kan obduktionsmaterialet ibland användas för att fastställa den genetiska orsaken.
Majoriteten av FTD-patienterna karaktäriseras av att ett av tre hittills identifierade proteiner ansamlas i hjärnans celler; Tau, TDP-43 eller FUS. Inom såväl den Tau-positiva gruppen liksom den TDP-43-positiva gruppen finns ytterligare undergrupper.
På remissen kan frågeställningen vara: Typ av FTLD dvs. Tau eller TDP-43-positiv, tecken på motorneuronsjukdom? Som nämnts kan undersökningen i vissa fall också tala för att sjukdomen är ärftlig varför en sådan frågeställning bör förankras hos familjen.
För närvarande kan neuropatologiska undersökningar erbjudas via patologavdelningar i Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala. Kontaktpersoner för neuropatologisk undersökning finns under avsnitt 12.2.
<< Tillbaka till innehållsförteckning
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Samtliga
Liksom för andra demensdiagnoser är första steget att fastställa om personen uppfyller kriterierna för kognitiv sjukdom/demenssjukdom alternativt kriterierna för lindrig kognitiv funktionsnedsättning. Först därefter kan man närmare specificera bakomliggande sjukdomsorsak. I diagnosmanualen DSM-5 finns uppdaterade kriterier där begreppet demens har ersatts av ”kognitiv sjukdom” och det som tidigare kallades mild kognitiv störning (eng. mild cognitive impairment, MCI) benämns ”lindrig kognitiv funktionsnedsättning”. Under avsnitt 7.4 finns rekommendationer för diagnoskodning enligt klinisk praxis.
A. Det finns belägg för att det skett en signifikant nedsättning av den kognitiva funktionsförmågan från en tidigare funktionsnivå inom en eller flera kognitiva domäner (komplex uppmärksamhet, exekutiva förmågor, inlärning och minne, språklig förmåga, perceptuell-motorisk förmåga eller social kognition), vilket grundas på:
B. Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan begränsar personens självständighet i vardagliga aktiviteter (dvs. personen behöver, som ett minimum, hjälp vid komplexa instrumentella vardagligheter som att betala räkningar eller ta läkemedel enligt föreskrift).
C. Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förekommer inte uteslutande i samband med delirium.
D. Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förklaras inte bättre av någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. egentlig depression, schizofreni).
DSM-5-kriterier för lindrig kognitiv funktionsnedsättning
A. Det finns belägg för att det skett en märkbar nedsättning av den kognitiva funktionsförmågan från en tidigare funktionsnivå inom en eller flera kognitiva domäner (komplex uppmärksamhet, exekutiva förmågor, inlärning och minne, språklig förmåga, perceptuell-motorisk förmåga eller social kognition), vilket grundas på:
B. Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan begränsar inte personens självständighet i vardagliga aktiviteter (dvs. personen klarar komplexa instrumentella vardagligheter som att betala räkningar eller ta läkemedel enligt föreskrift, men det krävs viss ansträngning, kompensatoriska strategier eller anpassning).
C. Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förekommer inte uteslutande i samband med delirium.
D. Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. egentlig depression, schizofreni).
** Källa: Mini-D 5; Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, © American Psychiatric Publishing 2013. Svensk ensamrätt Pilgrim Press AB. Publicerat med tillstånd av förlaget, eftertryck medges ej.
I. Neurodegenerativ sjukdom
Följande symtom måste finnas för att uppfylla kriterier för bvFTD:
A. Uppvisar progredierande försämring av beteende och/eller kognition vilket kan fastställas objektivt eller inhämtas genom anamnes (som inhämtats via välinformerad annan person).
II. Möjlig bvFTD
Uppvisar minst tre av följande beteenden/kognitiva symtom (A-F). Symtomen måste vara ihållande eller återkommande snarare än enstaka eller tillfälliga.
A Tidigt* hämningslöst beteende [ett av följande symtom måste finnas (A.1-A.3)]:
A.1. Socialt olämpligt beteende
A.2. Följer inte reglerna för etikett och uppförande
A.3. Impulsiva, obetänksamma eller vårdslösa handlingar
B Tidig apati eller inaktivitet [ett av följande symtom måste finnas (B.1-B.2)]:
B.1. Apati
B.2. Initiativsvårigheter
C Tidig förlust av känslomässigt engagemang eller empati [ett av följande symtom måste finnas (C.1-C.2)]:
C.1. Minskad respons inför andras behov och känslor
C.2. Minskat socialt engagemang, anknytningsförmåga, tillgivenhet/ömhet
D Tidigt perserverande, stereotypt eller tvångsmässigt/ritualistiskt beteende [ett av följande symtom måste finnas (D.1-D.3)]:
D.1. Enkla repetitiva rörelser
D.2. Komplext, tvångsmässigt eller ritualistiskt beteende
D.3. Stereotypt tal
E Hyperoralitet och förändrat ätbeteende [ett av följande symtom måste finnas (E.1-E.3)]:
E.1. Förändrade kostpreferenser
E.2. Hetsätning, ökad konsumtion av alkohol eller cigaretter
E.3. Oralt utforskande eller konsumtion av oätliga objekt
F Neuropsykologisk profil: exekutiva nedsättningar med relativt bevarat minne och visuospatiala funktioner [samtliga följande symtom måste finnas (F.1-F.3)]:
F.1. Brister i exekutiva funktioner
F.2. Relativt bevarat episodiskt minne
F.3. Relativt bevarad visuospatial förmåga
* Som en generell riktlinje betyder Tidigt*/Tidig att symtomen uppträtt inom de första 3 åren. Se även Rascovsky K. et al 2011 Appendix 1 för en utförligare diskussion.
III. Trolig bvFTD
Samtliga följande symtom (A-C) måste finnas för att uppfylla kriterierna:
A. Uppfyller kriterierna för möjlig bvFTD
B. Uppvisar signifikant funktionsnedsättning (enligt vårdgivares/anhörigs uppgifter eller med stöd av Clinical Dementia Rating Scale (CDR) eller Functional Activities Questionnaire (FAQ)).
C. Resultat från bildgivande undersökning är förenliga med bvFTD [en av följande måste finnas [C.1-C.2]:
C.1. Frontal och/eller anterior temporal atrofi på MR eller DT
C.2. Frontal och/eller anterior temporal hypoperfusion eller hypometabolism på PET eller SPECT
IV. bvFTD med definitiv FTLD patologi
Kriterium A och antingen kriterium B eller C måste finnas för att uppfylla kriterierna.
A. Uppfyller kriterierna för möjlig eller trolig bvFTD
B. Histopatologiskt stöd för FTLD via biopsi eller obduktion
C. Förekomst av en känd patogen mutation
V. Uteslutningskriterier för bvFTD
Vid samtliga bvFTD-diagnoser måste kriterier A och B besvaras negativt. Vid möjlig bvFTD kan kriterium C besvaras positivt men måste besvaras negativt vid trolig bvFTD:
A. Symtomen förklaras bättre av annat icke degenerativt neurologiskt eller medicinskt tillstånd
B. Beteendestörning förklaras bättre av en psykiatrisk diagnos
C. Biomarkörerna indikerar starkt Alzheimers sjukdom eller annan neurodegenerativ process
**Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, Kramer JH, Neuhaus J, van Swieten JC, Seelaar H, Dopper EGP, Onyike CU, Hillis AE, Josephs KA, Boeve BF, Kertesz A, Seeley WW, Rankin KP, Johnson JK, Gorno-Tempini M‑L, Rosen H, Prioleau-Latham CE, Lee A, Kipps CM, Lillo P, Piguet O, Rohrer JD, Rossor MN, Warren JD,Fox NC, Galasko D, Salmon DP, Black SE, Mesulam M, Weintraub S, Dickerson BC, Diehl-Schmid J,Pasquier F, Deramecourt V, Lebert F, Pijnenburg Y, Chow TW, Manes F, Grafman J, Cappa SF, Freedman M, Grossman M, Miller BL. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011 Sep; 134(9): 2456–77. doi: 10.1093/brain/awr179.
Omarbetad och översatt med tillstånd av Oxford University Press för Guarantors of Brain.
Text utesluten p.g.a begränsningar i publiceringstillståndet.
Vänligen se Gorno-Tempini, Neurology 2011, tabeller 1-3. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821103e6.
I det kliniska arbetet behöver fortsatt ICD-10 kodning användas. I likhet med DSM-5 delas diagnosen upp i grad av funktionsnedsättning (F-diagnos) och etiologi (G-diagnos). Således kan lindrig kognitiv störning (F06.7) användas när kriterierna för möjlig, sannolik eller definitiv (vid genetiskt säkerställd sjukdom) sjukdom föreligger. Till exempel kan diagnosen i journaltexten vara: Lindrig kognitiv funktionsnedsättning av sannolik frontotemporal typ och kodningen bli: F 06.7 G 31.0. Om graden av funktionsnedsättning motsvarar kognitiv sjukdom /demens (klarar inte en dag i hemmet utan hjälp) skrivs: Kognitiv sjukdom av möjlig frontotemporal typ och kodas med ICD-10 koderna: F 02.0 G31.0.
Den förklarande texten till koden F 02.0 bör ändras manuellt så att den beskriver relevant kliniskt syndrom (Picks sjukdom är automatiskt förvalt ) såsom beteendevariant FTD (ersätter Picks sjukdom), semantisk variant PPA, ickeflytande PPA, eller FTD med motorneuronsjukdom.
<< Tillbaka till innehållsförteckning
Referenser:
American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). American Psychiatric Publishing, Inc. doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
American Psychiatric Association. Mini-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim Press; 2014. ISBN: 9789198007916.
Botha H, Josephs KA. Primary Progressive Aphasias and Apraxia of Speech. Continuum (Minneap Minn.) 2019;25(1):101-27. doi: 10.1212/CON.0000000000000699.
Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S, Kertesz A, Mendez M, Cappa SF, et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011;76(11)1006-14. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821103e6.
Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, Kramer JH, Neuhaus J, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011;134(9):2456-77. doi: 10.1093/brain/awr179.
Seeley WW. Behavioural variant of Frontotemporal Dementia. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(1):76-100. doi: 10.1212/CON.0000000000000698.
Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001;49:425-32. doi.org/10.1002/ana.91.
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Valentina Chandorkar, Ana‑Maria Cornejo-Lingan
Uppemot hälften av alla patienter med diagnosen FTD har andra sjuka släktingar med någon form av neurodegenerativ sjukdom som FTD, ALS, (atypisk) parkinsonism, eller annan ospecifik demenssjukdom vilket talar för att sjukdomen kan vara ärftlig i dessa familjer. Generellt sett är sannolikheten att påvisa en mutation större ju fler sjuka det finns i familjen, men mutationer förekommer även i avsaknad av andra sjuka. Klassificering av släktträdet med stöd av de så kallade Goldman-kriterierna (eller modifierade Goldman-kriterierna) kan användas för att bedöma sannolikheten att påträffa en mutation.
I en svensk studie på patienter med FTD var fördelningen av mutationer kraftigt förhöjd hos patienter med andra sjuka släktingar (80% hade en sjukdomsorsakande mutation) jämfört med FTD-patienter där det saknades information om andra sjuka släktingar (20% hade mutation). Den vanligaste orsaken till genetisk FTD är mutationer i genen C9orf72 vilka även kan orsaka ALS och som tycks vara särskilt vanliga hos personer med svensk eller finsk härkomst. Därför är det angeläget att tidigt under utredningen uppmärksamma patienten och familjen på möjligheten att utföra diagnostisk genetisk testning. Även om det inte blir aktuellt att utföra en genetisk analys kan patienten och familjen ha intresse av genetisk vägledning – t.ex. kan det vara värdefullt att DNA finns sparat i en biobank för framtida behov av prediktiv testning eller familjeplanering. Därför rekommenderar vi att varje region etablerar en god kontakt och rutiner tillsammans med respektive regional klinisk genetisk avdelning. Kliniska genetiska avdelningar finns vid varje universitetsklinik. Kontaktpersoner för dessa finns listade under kapitel 12.
För utförligare information om genetiken bakom FTD hänvisas bland annat till referenserna i slutet av detta kapitel.
För ytterligare information om kända mutationer i GRN och MAPT hänvisas till följande länkar:
GRN: www.ftdtalk.org/what-is-ftd/genetics/grn-mutations/
MAPT: www.ftdtalk.org/what-is-ftd/genetics/mapt-mutations/
För anhöriga och patienter finns en svensk översättning av informationsbroschyren ”Att förstå ärftligheten vid FTD – en vägledning för patienter och deras familjer”, ursprungligen framtagen av amerikanska FTD-föreningen (AFTD), att hämta via hemsidan www.frontallobsdemens.se.
De följande punkterna ska betraktas som ett stöd i handläggningen av patienter med FTD-diagnos och inte som fasta regler. Det viktiga är att patienten och familjen informeras om att FTD kan vara en ärftlig sjukdom och att en genetisk analys därför i vissa fall ska ses som en del av utredningen. Parallellt med genetisk testning skall patienten och familjen ha tillgång till psykosocialt stöd och genetisk vägledning.
a) bvFTD,
b) sent debuterande primär psykiatrisk diagnos,
c) ALS eller
d) annan neurodegenerativ sjukdom med tidig debut.
<< Tillbaka till innehållsförteckning
Referenser:
Ducharme S, Dols A, Laforce R, Devenney E, Kumfor F, van den Stock J, et al. Recommendations to distinguish behavioural variant frontotemporal dementia from psychiatric disorders. Brain 2020 Jun 1;143(6):1632-50. doi: 10.1093/brain/awaa018.
Goldman JS, Farmer JM, Wood EM, Johnson JK, Boxer A, Neuhaus J, et al. Comparison of family histories in FTLD subtypes and related tauopathies. Neurology 2005;65:1817-19. doi: 10.1212/01.wnl.0000187068.92184.63.
Greaves CV, Rohrer JD. An update on genetic frontotemporal dementia. J Neurol 2019;266(8):2075-86. doi: 10.1007/s00415-019-09363-4.
Koriath C, Kenny J, Adamson G, Druyeh R, Taylor W, Beck J, et al. Predictors for a dementia gene mutation based on gene-panel next-generation sequencing of a large dementia referral series. Mol Psychiatry 2018 Oct 2;10.1038/s41380-018-0224-0. doi: 10.1038/s41380-018-0224-0.
Moore KM, Nicholas J, Grossman M, McMillan CT, Irwin DJ, Massimo L, et al. FTD Prevention Initiative. Age at symptom onset and death and disease duration in genetic frontotemporal dementia: an international retrospective cohort study. Lancet Neurol 2020 Feb;19(2):145-156. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30394-1.
Murphy NA, Arthur KC, Tienari PJ, Houlden H, Chiò A, Traynor BJ. Age-related penetrance of the C9orf72 repeat expansion. Sci Rep. 2017 May 18;7(1):2116.
doi: 10.1038/s41598-017-02364-1.
Rohrer JD, Guerreiro R, Vandrovcova J, Uphill J, Reiman D, Beck J, et al. The heritability and genetics of frontotemporal lobar degeneration. Neurology 2009 Nov 3;73(18):1451-6. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181bf997a.
Öijerstedt L, Chiang HH, Björkström J, Forsell C, Lilius L, Lindström AK, et al. Confirmation of high frequency of C9orf72 mutations in patients with frontotemporal dementia from Sweden. Neurobiol Aging 2019 Dec;84:241.e21-241.e25. doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2019.03.009.
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Valentina Chandorkar, Ana‑Maria Cornejo-Lingan
I de fall en sjukdomsorsakande mutation har påvisats hos en patient med FTD finns ofta många frågor om ärftligheten hos patient och andra nära släktingar. Då rekommenderas att remiss skickas för genetisk vägledning vid klinisk genetisk mottagning. Där erbjuds information om risk för nedärvning, risk att insjukna, möjligheter till familjeplanering och samtal inför och efter prediktiv testning enligt Huntingtonprotokollet (MacLeod et al 2013). Observera att det kan finnas önskemål om/behov av genetisk vägledning även för personer som inte har för avsikt att genomföra prediktiv testning t.ex. för information i familjeplaneringssyfte.
Referenser:
MacLeod R, Tibben A, Frontali M, Evers-Kiebooms G, Jones A, Martinez-Descales A, Roos RA and Editorial Committee and Working Group ‘Genetic Testing Counselling’ of the European Huntington Disease Network. Recommendations for the predictive genetic test in Huntington’s disease. Clin Genet 2013;83:221-31. doi: 10.1111/j.1399-0004.2012.01900.x.
x
ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Linn Öijerstedt
Alla patienter som diagnosticeras med FTD, FTD-ALS bör ges en möjlighet att medverka i forskning genom att tillfrågas om samtycke. Det kan vara värdefullt för patienten och dennes familj att prover finns tillvaratagna i biobank för forskning, eftersom detta kan få betydelse för medverkan i framtida kliniska prövningar och framtida behandlingsalternativ. Aktiv forskning kring FTD finns på flera ställen i Sverige och det finns i regel möjlighet att lämna prover för biobankning och dela kliniska data genom specialistklinikerna på universitetssjukhusen (Malmö/Lund/Ängelholm, Uppsala och Stockholm).
På hemsidan för information om FTD (frontallobsdemens.se) finns länkar med mer information om pågående forskningsprojekt och möjlighet att lämna in en intresseanmälan för medverkan i forskning https://frontallobsdemens.se/delta-i-forskningen/.
MEDVERKAN I FORSKNING I SAMBAND MED OBDUKTION
Flera regionala patologiavdelningar (för närvarande i Lund, Stockholm och Uppsala) bedriver aktiv forskning kring FTD. Hjärnbanken vid Karolinska Institutet tar emot remisser och kan vara behjälpliga att tillvarata vävnad nationellt för klinisk diagnostik och forskning (www.brainbank.ki.se).
<< Tillbaka till innehållsförteckning
x
7.2 International consensus criteria for behavioural variant FTD (FTDC)
Table 3
International consensus criteria for behavioural variant FTD (FTDC)
I. Neurodegenerative disease
The following symptom must be present to meet criteria for bvFTD
A. Shows progressive deterioration of behaviour and/or cognition by observation or history (as provided by a knowledgeable informant).
II. Possible bvFTD
Three of the following behavioural/cognitive symptoms (A–F) must be present to meet criteria. Ascertainment requires that symptoms be
persistent or recurrent, rather than single or rare events.
A. Early* behavioural disinhibition [one of the following symptoms (A.1–A.3) must be present]:
A.1. Socially inappropriate behavior
A.2. Loss of manners or decorum
A.3. Impulsive, rash or careless actions
B. Early apathy or inertia [one of the following symptoms (B.1–B.2) must be present]:
B.1. Apathy
B.2. Inertia
C. Early loss of sympathy or empathy [one of the following symptoms (C.1–C.2) must be present]:
C.1. Diminished response to other people’s needs and feelings
C.2. Diminished social interest, interrelatedness or personal warmth
D. Early perseverative, stereotyped or compulsive/ritualistic behaviour [one of the following symptoms (D.1–D.3) must be present]:
D.1. Simple repetitive movements
D.2. Complex, compulsive or ritualistic behaviours
D.3. Stereotypy of speech
E. Hyperorality and dietary changes [one of the following symptoms (E.1–E.3) must be present]:
E.1. Altered food preferences
E.2. Binge eating, increased consumption of alcohol or cigarettes
E.3. Oral exploration or consumption of inedible objects
F. Neuropsychological profile: executive/generation deficits with relative sparing of memory and visuospatial functions [all of the
following symptoms (F.1–F.3) must be present]:
F.1. Deficits in executive tasks
F.2. Relative sparing of episodic memory
F.3. Relative sparing of visuospatial skills
III. Probable bvFTD
All of the following symptoms (A–C) must be present to meet criteria.
A. Meets criteria for possible bvFTD
B. Exhibits significant functional decline (by caregiver report or as evidenced by Clinical Dementia Rating Scale or Functional Activities Questionnaire scores)
C. Imaging results consistent with bvFTD [one of the following (C.1–C.2) must be present]:
C.1. Frontal and/or anterior temporal atrophy on MRI or
C.2. Frontal and/or anterior temporal hypoperfusion or hypometabolism on PET or SPECT
IV. Behavioural variant FTD with definite FTLD Pathology
Criterion A and either criterion B or C must be present to meet criteria.
A. Meets criteria for possible or probable
B. Histopathological evidence of FTLD on biopsy or at post-mortem
C. Presence of a known pathogenic mutation
V. Exclusionary criteria for bvFTD
Criteria A and B must be answered negatively for any bvFTD diagnosis. Criterion C can be positive for possible bvFTD but must be negative
for probable bvFTD.
A. Pattern of deficits is better accounted for by other non-degenerative nervous system or medical disorders
B. Behavioural disturbance is better accounted for by a psychiatric diagnosis
C. Biomarkers strongly indicative of Alzheimer’s disease or other neurodegenerative process
*As a general guideline ‘early’ refers to symptom presentation within the first 3 years (for further discussion see Supplementary material,
Appendix1). bvFTD = behavioural variant FTD
Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, Kramer JH, Neuhaus J, van Swieten JC, Seelaar H, Dopper EGP, Onyike CU, Hillis AE, Josephs KA, Boeve BF, Kertesz A, Seeley WW, Rankin KP, Johnson JK, Gorno-Tempini M‑L, Rosen H, Prioleau-Latham CE, Lee A, Kipps CM, Lillo P, Piguet O, Rohrer JD, Rossor MN, Warren JD, Fox NC, Galasko D, Salmon DP, Black SE, Mesulam M, Weintraub S, Dickerson BC, Diehl‑Schmid J, Pasquier F, Deramecourt V, Lebert F, Pijnenburg Y, Chow TW, Manes F, Grafman J, Cappa SF, Freedman M, Grossman M, Miller BL. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011 Sep; 134(9): 2456–77. doi: 10.1093/brain/awr179.
Reprinted by permission of Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain.
7.3 Primary Progressive Aphasia
This chapter is excluded due to copy right limitations.
Please see Gorno-Tempini, Neurology 2011, tables 1-3. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821103e6
uppdaterad 2022-03-21