Kliniska riktlinjer FTD

Kliniska riktlinjer för specialistmottagningar
– Utredning vid misstänkt frontotemporal demenssjukdom (FTD)

Skapad av Swedish FTD Initiative Nätverk för Kliniska Riktlinjer


Version exklusive avsnitt 7.3 Primär Progressiv Afasi

Kapitel 11 Referenspersoner och medförfattare är nedkortat och kapitel 12 Kontaktpersoner är exkluderat.


Innehållsförteckning

LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR

1       INLEDNING

2       LÄKARUNDERSÖKNING

2.1       Anhöriganamnes

2.2       Patientanamnes

2.3       Status: Psykiatrisk-, beteende- och kognitiv-

2.4       Kognitiv screening

2.5       Neurologstatus

3       PROVTAGNING

3.1       Blod- och likvoranalyser

3.2       Genetisk diagnostik

4       NEUROPSYKOLOGISK OCH LOGOPEDISK UNDERSÖKNING

4.1       Neuropsykologisk utredning vid misstanke om FTD

4.2       Logopedisk utredning vid misstanke om PPA och sväljningssvårigheter

4.2.1         Språklig utredning

4.2.2         Utredning av sväljningssvårigheter

4.3       Undersökningsmetoder – utan tillgång till neuropsykolog eller logoped

5       BILD- OCH FUNKTIONSMEDICINSKA UNDERSÖKNINGAR

6       KONSULTATIONSBEDÖMNINGAR

6.1       Neurologbedömning vid misstänkt MND eller atypisk parkinsonism

6.2       Psykiatrisk bedömning

6.3       Klinisk genetisk bedömning

6.4       Neuropatologisk undersökning

7       DIAGNOSKRITERIER

7.1       DSM-5 kriterier för Kognitiv sjukdom

7.2       Internationella konsensuskriterier för beteendevarianten av FTD

7.4       Diagnoskoder enligt ICD-10

8       GENETISK TESTNING

8.1       Minimala krav

8.2       Kliniska rekommendationer

9       PREDIKTIV TESTNING

9.1       Minimala krav

9.2       Kliniska rekommendationer

10    MEDVERKAN I FORSKNING

11    REFERENSPERSONER

11.1     Medförfattare läkare

11.2     Medförfattare neuropsykologer och logopeder

APPENDIX1

Hur du refererar till de Kliniska riktlinjerna när du citerar dem: Swedish FTD Initiative, Nätverk för kliniska riktlinjer. Kliniska riktlinjer för specialistmottagningar – Utredning vid misstänkt frontotemporal demenssjukdom. 2021-01-15 (https://frontallobsdemens.se/kontakt/)


LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR

Förkortning__EngelskaSvenska
ADAlzheimer’s diseaseAlzheimers sjukdom
ADLActivities of daily livingAktiviteter i dagliga livet
ALS Amyotrofisk lateralskleros
BeSS Bedömning av Subtila Språkstörningar
BNTBoston Naming Test 
bvFTD Beteendevarianten av frontotemporal
demenssjukdom
BVMT-RBrief Visuospatial Memory Test-Revised 
CBDCorticobasal degenerationKortikobasal degeneration
CDRClinical Dementia Rating 
CDTCarbohydrate-deficient transferrin 
DaTScan Dopamin­transporterscintigrafi
D-KEFSDelis-Kaplan Executive Function System 
DSM-5 Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders
Femte upplagan
DT Datortomografi
EMG Elektromyografi
FAS Fonologiskt ordflödestest
FAQFunctional Activities Questionnaire 
FBIFrontal Behavioural Inventory 
FDG-PET Fluorodeoxyglukos-Positronemissionstomografi
FTDFrontotemporal dementiaFrontotemporal
demenssjukdom
FTD-ALS FTD med motorneuronsjukdom/
Amyotrofisk lateral skleros
FTLDFrontotemporal lobar degenerationFrontotemporal lobär degeneration
FTLD-FUS FTLD med FUS-patologi
FTLD-Tau FTLD med Tau-patologi
FTLD-TDP FTLD med TDP-43-patologi
FUSFused in Sarcoma (gen och/eller protein) 
FUS Funktionell undersökning av sväljningen
GCAGlobal cortical atrophyGlobal kortikal atrofi 
GRN Progranulin
IADL Instrumentell ADL
ICDInternational classification of diseases and related health problems 
ICINETImaging Cognitive Impairment Network 
lvPPA Logopenisk variant av primär progressiv afasi
MAPTMicrotubuli-associated protein-tauMikrotubuli-associerat protein-Tau
MCIMild cognitive impairment                                       Lindrig kognitiv störning/funktions­nedsättning
Mini-SEAMini-Social cognition and Emotional Assessment 
MMSE-SR Mini-Mental State Examination
Svensk Revidering
MNDMotor Neuron DiseaseMotorneuronsjukdom
MoCAMontreal Cognitive Assessment 
MR Magnetisk Resonanstomografi
MTA Medial temporallobs­atrofi
NART-SWEThe Swedish National Adult Reading Test 
NFLNeurofilament light (protein) 
nfvPPA Icke-flytande/agrammatisk variant av PPA
PADL Personlig ADL
PAPAP Pia Apts afasiprövning
PET Positronemissionstomografi
PNFAProgressive non-fluent aphasia                                 Progressiv icke-flytande afasi
PPA Primär progressiv afasi
PSP Progressiv supranukleär pares
P-TauPhospho-Tau proteinFosfo-Tau-protein
RAVLTRey Auditory Verbal Learning Test 
SD Semantisk demens
SPECTSingle photon emission computed tomography 
svPPA Semantisk variant av PPA
TDP-43Transactive response (TAR) DNA-binding protein-43 
T-TauTotal-Tau protein 
TROG-2Test for Reception of Grammar 
VOSPVisual Object and Space Perception Battery 
WAISWechsler Adult Intelligence Scale 
WMSWechsler Memory Scale 

1          INLEDNING

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Samtliga

Dessa kliniska riktlinjer syftar till att säkerställa en likvärdig och högkvalitativ utredning för personer med misstänkt fronto­temporal demens­sjukdom (FTD). Basutredningen för misstänkt kognitiv sjukdom/demens­sjukdom skall vara utförd för att utesluta andra tillstånd. Basutredning görs oftast inom primär­vården och först därefter bör remiss till specialist­mottagning utfärdas. Denna kan gärna föregås av konsult­samtal med specialist för korrekt handläggning.

I den uppdaterade diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 5 har begreppen demens ersatts med kognitiv sjukdom och mild kognitiv störning med lindrig kognitiv funktionsnedsättning. Då de äldre begreppen fortfarande används inom området så förekommer både benämningarna kognitiv sjukdom och demens i dessa riktlinjer. I avvaktan på att Socialstyrelsen och ICD gör relevanta ändringar har vi behållit uttrycket frontotemporal demenssjukdom.

De symtom som leder tankarna till fronto­temporala sjukdomar är till exempel förändringar i:

  • personlighet eller beteende
  • språk
  • omdöme
  • initiativförmåga
  • känslomässigt engagemang och medkänsla
  • sinnet för humor
  • onyanserade åsikter
  • insikt
  • impulskontroll

Ett observandum vid basal utredning är att både kognitiva screening­tester och neuro­radiologi kan utfalla utan avvikelser vid FTD. Därför kan en remiss för vidare utredning på minnes­mottagning ändå vara motiverad om det föreligger en bestickande anamnes eller t.ex. sent debuterande psykiatriska symtom. Riktlinjerna och nomenklaturen i detta dokument utgår i huvudsak från de senaste publicerade diagnos­kriterierna (Rascovsky K et al 2011 och Gorno-Tempini ML et al 2011).

Beroende på vilka symtom som är mest framträdande kan FTD delas in i tre varianter: beteendevarianten av FTD (bvFTD) och två varianter av primär progressiv afasi (PPA) – nfvPPA samt svPPA. nfvPPA är den engelska förkortningen av non-fluent variant/agrammatic PPA och motsvaras av icke-flytande/agrammatisk variant av PPA på svenska. nfvPPA kallades tidigare för progressiv icke-flytande afasi (progressive non-fluent aphasia, PNFA). svPPA är den engelska förkortningen av semantic variant PPA och motsvaras av semantisk variant av PPA på svenska.  svPPA kallas ofta även semantisk demens (SD).

Inom PPA-spektrumet finns en tredje variant av PPA som kallas logopenisk variant av PPA (lvPPA) och som huvudsakligen är associerad till Alzheimer-patologi och därmed inte betraktas som en del av FTD.

Utöver de ovan beskrivna varianterna av FTD (bvFTD, nfvPPA och svPPA) förekommer FTD med motorneuron­sjukdom/amyotrofisk lateral skleros (FTD-ALS) liksom överlappning med de atypiska parkinsonistiska syndromen progressiv supranukleär pares (PSP) och kortikobasal degeneration (CBD).

Den bakomliggande orsaken till FTD är en fronto­temporal lobär degeneration (FTLD) som är associerad till olika protein­inlagringar i hjärnvävnaden. Således skiljer man mellan den kliniska diagnosen FTD och den neuro­patologiska diagnosen FTLD. De vanligaste förekommande neuro­patologiska typerna är FTLD-TDP, FTLD-Tau och FTLD-FUS där ändelsen beskriver vilket protein som finns aggregerat i hjärnan tillsammans med den för FTLD typiska fronto­temporala neuro­degenerationen. Det finns inget enkelt samband mellan de olika FTLD-typerna och de tre kliniska FTD-varianterna – det går således inte att utifrån den kliniska diagnosen bedöma den under­liggande patologin i hjärnan. Det kan vara intressant att känna till att uttrycket Picks sjukdom enligt gängse kriterier inte skall användas synonymt med bvFTD. Istället är Picks sjukdom en undergrupp av de neuropatologiskt verifierade FTLD-Tau med förekomst av ”Pick bodies” dvs. karakteristiska inklusioner av aggregerat Tau-protein i kombination med en klinisk bild förenlig med FTD.

FTD kan orsakas av autosomalt dominanta mutationer i generna C9orf72, microtubili-associerat protein‑Tau (MAPT) och progranulin (GRN). Därför finns ett kapitel om genetisk diagnostik och genetisk vägledning i riktlinjerna, en rekommendation om att ta en utförlig familje­anamnes samt överväga genetisk testning. Det går inte att utifrån den kliniska bilden av FTD avgöra om det föreligger en mutation eller inte och en sjukdoms­orsakande mutation kan påvisas även i avsaknad av andra sjuka släktingar.

Vi vill med detta dokument även underlätta för patienter med FTD och deras familjer att delta i forskning. Dels finns det möjlighet att delta via de flesta minnes­mottagningarna vid universitets­sjukhusen, dels finns möjligheten att delta i forskning via det nationella nätverket Swedish FTD Initiative. SweFTDi kan informera om och inhämta samtycke till forskning på de mottagningar där den möjligheten inte redan finns.

Ytterligare information om FTD för vårdgivare, patienter och närstående finns på hemsidan frontallobsdemens.se.

Följande kapitel innehåller rekommendationer om riktade undersökningar för specialist­vården vid misstanke om FTD. Alla universitets­sjukhus finns representerade med resurs­personer i slutet av dokumentet dit ni kan vända er med era frågor.

<< Tillbaka till innehållsförteckning

2          LÄKARUNDERSÖKNING

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Lena Kilander, Malin Löwenmark

2.1        Anhöriganamnes

SCREENINGFRÅGOR

Har personlighet eller beteende förändrats? Till exempel omdöme, initiativ­förmåga, engagemang och medkänsla, sinne för humor, onyanserade åsikter. Saknar personen insikt om sina svårigheter? Vid behov inhämtas information från flera anhöriga. Se även Åstrands symtomenkät (www.symtomenkaten.se).

FÖLJDFRÅGOR MED EXEMPEL (baserat på Rascovsky-kriterierna)

  • Impulsivt beteende/bortfall av hämningar
    Kan inte undertrycka sina impulser utan gör t.ex. impulsköp; snabba oöverlagda beslut; undersöker föremål på ett ovidkommande sätt (användarbeteende); ställer omotiverade frågor till obekanta? Barnsligt beteende som leder till genanta episoder; omotiverat road och upprymd? Rastlös och forcerad? Imitationer?
  • Försämrad initiativförmåga/inaktivitet
    Ointresserad, tappat sina engagemang? Deltar inte i samtal, blivit fåordig?
  • Förlust av empati och känslomässigt engagemang
    Tappat nyanser i sitt känslomässiga spektrum? Egocentrisk, förstår inte hur andra mår, kan inte läsa av ansiktsuttryck? Förstår inte ironi? Ovänlig?
  • Fastnar i ett tema/perseverationer
    Ensidiga intressen, fixa idéer, ritualer? Samlarbeteende, överdrivet ordningsam eller sparsam?
  • Hyperoralitet
    Ökat begär efter godis, alkohol etc.? Äter glupskt och snabbt utan mättnadskänsla? Stoppar vad som helst i munnen? Orala tics?

ANDRA SYMTOM

  • Saknar egen insikt om dessa förändringar?
  • Vanföreställningar, t.ex. om andras avsikter?
  • Fixering vid kroppsliga funktioner/somatisering?
  • Förändrad upplevelse av smärta och känsel?
  • Rastlöshet, bristande koncentration, avslutar inte aktiviteter?
  • Känner inte igen bekanta ansikten?
  • Sviktar vad gäller personlig vård? Inkontinens?
  • Irritabilitet och aggressivitet?
  • Hypersexualitet?
  • Misstanke om hörselnedsättning?

KOGNITIVA SYMTOM

  • Svårigheter att uttrycka sig och förstå resonemang; känner inte igen vanliga ord och begrepp?
  • Mödosamt och enstavigt tal?
  • Nedsatt episodiskt minne utesluter inte FTD

ÖVRIGA FRÅGOR TILL ANHÖRIGA

  • Ärftlighet avseende FTD och ALS/andra neurologiska sjukdomar/psykiatrisk sjukdom med sen debut?
  • Utbildning och yrke?
  • IADL- och PADL-funktioner?
  • Körkort och vapen?
  • Alkohol och droger?
  • Upprepade fall/falltendens?
  • Sväljningssvårigheter?
  • Inkontinens?
  • Hemmahörande barn och unga under 18 år?
  • Konflikter i nära relationer och/eller på arbetsplatsen?

Anamnesupptagande kan med fördel ske med stöd av olika instrument, till exempel FBI.

Referenser:
Kertesz A, Davidson W, Fox H. Frontal behavioral inventory: diagnostic criteria for frontal lobe dementia. Can J Neurol Sci. 1997 Feb;24(1):29-36. doi: 10.1017/s0317167100021053.

2.2        Patientanamnes

  • Vilka problem upplevs: glömska, somatiska problem, annat?
  • Nedstämdhet, oro och rastlöshet?
  • Har patienten själv märkt något av de förändringar som anhöriga beskriver?
  • Täta vårdkontakter med skiftande sökorsaker?
  • Förändrad smärtupplevelse?

2.3        Status: Psykiatrisk-, beteende- och kognitiv-

PSYKIATRISK STATUS

  • Yttre presentation: ovårdad klädsel, bristande hygien, ibland iögonfallande klädsel
  • Formell kontakt: å ena sidan bristande engagemang, tystlåtenhet, fåordighet, å andra sidan distanslöshet, skojfriskhet, över­trädande av personliga gränser
  • Emotionell kontakt: nedsatt amplitud i affekter, avvikande affekter (t.ex. vid skratt), avvikande förmåga till perspektiv­tagande
  • Stämningsläget: ofta neutralt, ibland forcerat
  • Motoriskt kan hyperkinesier förekomma, användar­beteende, rastlöshet och perseverationer (i handlingar, kring ett tema, eller ett verbalt uttryck)
  • Vanföreställningar och hallucinationer kan förekomma
  • Sjukdomsinsikten är nästan alltid nedsatt. Ibland finns en sjukdomskänsla för vissa symtom (motoriska, kognitiva) men inte för beteende­symtomen.

KOGNITIV STATUS

Språkligt varierar bilden mycket, i och med att de olika språk­varianterna av FTD (PPA) har nästan motsatt typ av språk­påverkan. Också vid bvFTD förekommer språk­svårigheter

  • Relativt bevarat episodiskt minne i status
  • Koncentrationssvårigheter?
  • Anomi?
  • Pratsam men utan innehåll?
  • Upprepningar, standardord, standardfraser?
  • (mer typiskt för nfvPPA): mödosamt, pressat, ansträngt, stakande tal, utan melodi, med uttalsfel men god förståelse.
  • (mer typiskt för svPPA): flödande tal, men med anomi och ersättningsord.
  • Förekommer problemen vid skrift och läsning?

2.4        Kognitiv screening

  • MMSE-SR
  • MoCA
  • Ordflöde djur och begynnelsebokstav
  • Trail Making Test A och B
  • Benämning av föremål: beskriver användningen, inte vad det heter
  • Likheter och Olikheter: beskriver konkret i stället för att ange kategorin

2.5        Neurologstatus

  • Gångmönster och mimik
  • Rutinstatus
  • Motorisk rastlöshet, orala tics, hyperkinesier
  • Extrapyramidala tecken: rigiditet, bradykinesi, dysdiadochokinesis, tremor
  • Motorneuronsymtom: fascikulationer tunga och skelettmuskulatur, pareser/atrofier
  • Avvikande ögonmotorik: följerörelser, saccader, ögonlocksapraxi
  • Avvikande artikulation och tungmotorik, nasalt tal
  • Avvikande känsel och smärtupplevelse?
  • Förekomst av alien limb
  • Primitiva reflexer – i regel ett sent tecken

<< Tillbaka till innehållsförteckning

3          PROVTAGNING

ANSVARIGA FÖRFATTARE:  Arvid Janke, Marie Rydén, Alexandre Bonnard

3.1        Blod- och likvoranalyser

Utöver de prover som tas vid basutredningen i primärvården kan det, för att utesluta andra behandlings­bara orsaker, vara aktuellt att mäta läkemedels­koncentration vid ev. läkemedels­biverkan eller vid misstänkt över­konsumtion av alkohol genom tester som CDT eller liknande.

Neurofilament light (NFL) protein i plasma respektive likvor fungerar som en känslig men icke sjukdoms­specifik markör för nerv­cells­påverkan och kan vara förhöjd vid FTD (Plasma-NFL kan bl.a. beställas via Klinisk kemi/Neurokemi, Sahlgrenska Universitets­sjukhuset).

För att utesluta Alzheimers sjukdom bör man komplettera med likvor­biomarkörer: Kvot β-amyloid 42/40, β-amyloid42, P-Tau och T-Tau.

För att utesluta infektion eller inflammation analyseras även celler, elfores och immunglobulin i likvor.

Vid klinisk misstanke eller vid pleocytos är rutinen att tester tas för borrelia/syfilis/HIV samt att test för neurotropa ­virus kan övervägas.

3.2        Genetisk diagnostik

Se kapitel 8 Genetisk testning för utförligare information.

4       NEUROPSYKOLOGISK OCH LOGOPEDISK UNDERSÖKNING

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Susanna Vestberg, Lucie Forester

4.1        Neuropsykologisk utredning vid misstanke om FTD

En neuropsykologisk utredning ger en detaljerad och nyanserad bild av patientens kognitiva funktioner och inkluderar även en bedömning av eventuell personlighets­förändring, beteende och annan psykisk ohälsa. Den kognitiva utredningen behöver inkludera en prestations­baserad testning av de huvud­sakliga kognitiva domänerna för att dels kunna bedöma om en kognitiv nedsättning föreligger, dels kunna särskilja mellan olika kognitiva sjukdomar/kliniska syndrom. Dessutom bör specifika förmågor eller symtom undersökas för att sub­speci­ficera olika syndrom såsom olika former av PPA i enlighet med kriterier. Vid misstanke om PPA är en logo­ped­utredning som ytterligare belyser språk­funktioner att rekommendera.

Nedan uppräknade kognitiva domäner bör undersökas med tester och uppgifter som är validerade och kliniskt beprövade. Den enskilde psykologen avgör vilka instrument som är bäst lämpade utifrån fråge­ställning och den aktuella patientens förut­sättningar, men det är sällan relevant att administrera alla före­slagna instrument under respektive domän. Instrument noterade med * används av både psykologer och logopeder.

SPRÅKLIG FÖRMÅGA

  • WAIS IV Information
  • WAIS IV Likheter
  • WAIS IV Ordförråd
  • Verbalt flöde* (fonemiskt, semantiskt, växling), t.ex. från D-KEFS-batteriet
  • Token test*
  • BNT*
  • Pyramids and Palm Trees Test*
  • NART-SWE (premorbid begåvning)

VISUOSPATIAL FÖRMÅGA

  • WAIS IV Blockmönster
  • WAIS IV Matriser
  • WAIS IV Visuella pussel
  • Rey Complex Figure Test (kopiering)
  • Luria kopieringsuppgifter (kub och kors)
  • Luria klocktest
  • VOSP (siluetter, kubräkning)
  • Linjeorientering

EPISODISKT MINNE – BÖR INKLUDERA TEST AVSEENDE SÅVÄL VERBAL SOM VISUELL INFORMATION

  • Rey Auditory Verbal-Learning Test (RAVLT) eller annan ordlista
  • Wechsler Memory Scale (WMS III) – t.ex. logiskt minne, ansikten
  • Rey Complex Figure Test – återgivning och igenkänning
  • Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R)

KORTTIDS- OCH ARBETSMINNE

  • WAIS IV Sifferrepetition
  • WAIS IV Aritmetik
  • WMS III Blockrepetition
  • Benton Visual Recognition Test

TEMPO

  • WAIS IV Kodning
  • WAIS IV Symbolletning
  • Trail Making Test, t ex ur D-KEFS-batteriet

SOCIAL KOGNITION

  • Reading the Mind in the Eyes Test
  • Mini-SEA, har använts i forskningssammanhang

Trots att påverkad social kognition kan vara ett tidigt tecknen på FTD så saknas idag specifika tester på svenska, men detta är ett område som är under utveckling. Anamnes­upp­tagning och beteende under utredningen bör omfatta en bedömning av avvikande social kognition.

INHIBITION OCH PLANERING

  • Color-Word Interference Test (D-KEFS) eller annan variant på Stroop-testet
  • Tornet (D-KEFS)
  • Mönsterflöde (D-KEFS)
  • Iowa Gambling Task
  • Hayling test, har använts i forskningssammanhang

4.2        Logopedisk utredning vid misstanke om PPA och sväljningssvårigheter

4.2.1       Språklig utredning

Vid misstanke om Primär Progressiv Afasi (PPA) är en logoped­utredning som ytterligare belyser språkfunktioner att rekommendera. Den språkliga bedömningen kretsar kring fyra modaliteter: muntlig förmåga, språkförståelse, läs- och skrivförmåga. Logopeden analyserar vilka typer av språkliga fel patienten gör, vilket är en viktig del i PPA-diagnostiken. Logopeden undersöker även patientens medveten­het kring de språkliga svårig­heterna samt patientens kommunikativa förmåga. Den neuro­psykologiska och den logopediska bedömningen ligger till grund för att klassificera vilken typ av PPA det rör sig om.

De språkliga förmågorna bör undersökas med validerade och/eller kliniskt beprövade instrument. Val av instrument görs utifrån fråge­ställning och patientens symtom. Instrument noterade med * används av både psykologer och logopeder.

MUNTLIG FÖRMÅGA:

  • Verbalt flöde (fonemiskt (FAS), semantiskt (Djur, Verb), växling)
  • Benämning (Boston Naming Test, Svensk Benämningsprövning, Svenskt Verbtest)
  • Repetition (t.ex. A-ning, Repetition, PAPAP del B Eftersägning, BeSS Långa meningar, Cognistat)
  • Talmotorik (multipla repetitioner av flerstaviga ord, artikulatorisk diadokokinesi – kontrast mellan enkel stavelse­upprepning och stavelsesekvens med växlande artikulations­ställe)
  • Kvalitativ bedömning av spontantalet (ex. bildbeskrivning, samtal)
  • Oralmotorisk bedömning och talmotoriska uppgifter vid misstanke om dysartri (exempelvis delar ur Hartelius dysartritest)

SPRÅKFÖRSTÅELSE:

  • Satsförståelse (t.ex. A-ning Komplexa meningar + Långa meningar, PAPAP A, Token Test*, TROG-2)
  • Ordförståelse (t.ex. A-ning Grundord + Associerade ord)
  • Pyramids and Palm Trees Test*

LÄS- OCH SKRIVFÖRMÅGA:

  • Läsning: listor med pseudoord, helst matchade i längd till ord med typisk eller atypisk stavning
  • Högläsning och läsförståelseuppgifter
  • Stavning på diktamen av ord med typisk och atypisk stavning
  • Stavning av pseudoord
  • Fri skrivning: (Boston Diagnostic Aphasia Examination ”Kakstölden” eller motsvarande i A-ning eller PAPAP E)

4.2.2       Utredning av sväljningssvårigheter

Sväljnings­funktionen kan påverkas vid flera av de tillstånd som ingår under FTD-beteckning, exempelvis ALS, PSP, CBD. Vid misstanke om orofaryngeal dysfagi bedöms svårig­heterna av logoped. Logopeden ger råd om konsistens­anpassning och/eller tekniker som kan under­lätta sväljningen.

Om vatten­sväljnings­test inte har utförts kan denna med fördel göras av logoped i anslutning till PPA-testningen. I annat fall v.g. se avsnitt 4.3.

Vatten­sväljnings­test: 1dl vatten sväljes på tid. > 5 sekunder anses patologiskt och bör inge misstanke om sväljnings­svårigheter.

Vid patologiskt vatten­sväljnings­test kan logopeden gå vidare med:

  • Noggrann anamnes, för att fånga eventuella episoder av aspiration, förändrade matvanor eller viktnedgång
  • Oralmotorisk bedömning med (partiell) kranialnervstatus
  • Klinisk sväljningsbedömning
  • Måltidsobservation
  • Vid behov: instrumentell sväljnings­bedömning, ex. FUS (Funktionell Undersökning av Sväljningen) eller sväljröntgen

4.3        Undersökningsmetoder – utan tillgång till neuropsykolog eller logoped

Om neuropsykolog eller logoped inte finns tillgängliga kan delar av under­sökningarna utföras av andra yrkeskategorier. Följande instrument kan administreras, men ersätter varken en neuro­psykologisk eller logopedisk bedömning:

  1. Trail Making Test
  2. Verbalt flöde (fonologisk, semantisk, växling)
  3. Frontal Assessment Battery (verbalt flöde ingår)
  4. Frontal Behavioral Inventory (bedömar­skattning av beteende­förändringar). En arbets­terapeutisk bedömning av patienten i aktivitet rekommenderas, med för arbets­terapeuten relevanta instrument. Man ska dock ha i åtanke att dessa bedömningar med fördel görs i patientens hem eller i känd miljö.
  5. Vattensväljningstest:
    1 dl vatten sväljes på tid. > 5 sekunder anses patologiskt och bör inge misstanke om sväljnings­svårigheter.

<< Tillbaka till innehållsförteckning

Referenser:
Bertoux M, Volle E, de Souza LC, Funkiewiez A, Dubois B, Habert MO. Neural correlates of the mini-SEA (Social cognition and Emotional Assessment) in behavioral variant frontotemporal dementia. Brain Imaging and Behav. 2014 Mar;8(1):1-6. doi: 10.1007/s11682-013-9261-0.

Deutsch MB, Liang L-J, Jimenez EE, Mather MJ, Mendez MF. Are we comparing frontotemporal dementia and Alzheimer disease patients with the right measures? Int Psychogeriatr 2016;28:1481-85. doi: 10.1017/S1041610216000582.

Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside, Neurology 2000;55(11):1621-26. doi: 10.1212/wnl.55.11.1621.

Gregory C, Lough S, Stone V, Erzinclioglu S, Martin L, Baron-Cohen S, et al. Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease: theoretical and practical implications. Brain 2002 Apr;125(4):752-64. doi: 10.1093/brain/awf079.

Kertesz A, Davidson W, Fox H. Frontal Behavioral Inventory: Diagnostic Criteria for Frontal Lobe Dementia. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien Des Sciences Neurologiques 1997 Feb;24(1):29-36. doi: 10.1017/s0317167100021053.

Knopman DS, Kramer JH, Boeve BF, Caselli RJ, Graff-Radford NR, Mendez MF, et al. Development of methodology for conduncting clinical trials in frontotemporal lobar degeneration. Brain 2008;131:2957-68. doi: 10.1093/brain/awn234.

Mioshi E, Flanagan E, Knopman D. Detecting clinical change with the CDR‐FTLD: differences between FTLD and AD dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2017;32:977-82. doi: 10.1002/gps.4556.

Schroeter ML, Pawelke S, Bisenius S, Kynast J, Schuemberg K, Polyakova M, et al. Modified Reading the Mind in the Eyes Test Predicts Behavioral Variant Frontotemporal Dementia Better Than Executive Function Tests. Front Aging Neurosci 2018 Jan 30;10:11. doi: 10.3389/fnagi.2018.00011.

Söderstrand P, Almkvist O. Psychometric data on the Eyes Test, the Faux Pas Test, and the Dewey Social Stories Test in a population-based Swedish adult sample. Nordic Psychology 2012;64(1):30-43. doi: 10.1080/19012276.2012.693729.

5          BILD- OCH FUNKTIONSMEDICINSKA UNDERSÖKNINGAR

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Alexander Santillo, Katarina Nägga

Gällande användandet av bildavgivande undersökningar baseras följande förslag på de inter­nationella rekom­men­dationerna från Neuropsychiatric International Consortium for Frontotemporal Dementia samt de nordiska rekom­men­dationerna från Imaging Cognitive Impairment Network (ICINET).

I första hand genomförs MR hjärna. CT hjärna skall göras som enda undersökning endast om MR inte går att genomföra av praktiska skäl. MR och/eller CT skall bedömas enligt vedertagna skalor för medial temporallobs­atrofi (MTA), vitsubstans­skador, och för atrofi frontalt och temporalt, med skalan global kortikal atrofi (GCA) enligt ICINET (2). Som ett mer detaljerat alternativ till GCA kan atrofi i insula, anteriora temporalloben och främre gyrus cinguli bedömas enligt Harper L et al 2016. 

Undersökning med Fluorodeoxyglukos-PET (FDG-PET) rekommenderas i de fall där resultaten från MRI och/eller CT är normalt (”negativt”) eller oklart. SPECT betraktas inte som lika tillförlitligt som FDG-PET, men kan vara ett alternativ om tillgänglig­heten till FDG-PET är begränsad. 

Dopamin­transporterscintigrafi (DaTScan) alternativt 18F-L-DOPA PET kan kvantifiera nigrostriatal-dopaminergtransmission och vara till nytta för att påvisa avvikelser i denna vid PSP eller CBD. Elektromyografi (EMG) görs vid klinisk misstanke på samtidig motor­neuron­sjukdom (MND). (Vid misstanke om MND kan det vara aktuellt med remiss till neurolog­klinik. Se kap. 6).

Referenser:
Ducharme S, Dols A, Laforce R, Devenney E, Kumfor F, van den Stock J, et al. Recommendations to distinguish behavioural variant frontotemporal dementia from psychiatric disorders. Brain 2020 Jun 1;143(6):1632-50. doi: 10.1093/brain/awaa018.

Wahlund LO, Westman E, van Westen D, Wallin A, Shams S, Cavallin E, et al. Imaging biomarkers of dementia: recommended visual rating scales with teaching cases. From the Imaging Cognitive Impairment Network (ICINET). Insights Imaging 2017 Feb;8(1):79-90. doi: 10.1007/s13244-016-0521-6.

Wahlund LO, Westman E, van Westen D, Wallin A, Cavallin E, Larsson E-M. Strukturell hjärnavbildning kan förbättra diagnostiken vid demens. Läkartidningen 2013;110:CEY4.

Harper L,  Fumagalli GG, Barkhof F, Scheltens P,  O’Brien JT, Bouwman F. MRI visual rating scales in the diagnosis of dementia: evolution in 184 post-mortem confirmed cases. Brain 2016;139:1211-25. doi: 10.1093/brain/aww005.

6       KONSULTATIONSBEDÖMNINGAR

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Valentina Chandorkar, Ana‑Maria Cornejo-Lingan

Utredningen ska ske i gräns­över­skridande multi­professionellt och teambaserat arbete efter patientens behov. Exempel på kompetens som kan vara aktuell är arbets­terapeut, kurator, fysioterapeut och dietist. Utöver detta kan specifik bedömning som kräver annan specialist­kompetens bli aktuell.

6.1        Neurologbedömning vid misstänkt MND eller atypisk parkinsonism

Vid behov, remittera patienten för neurolog­bedömning om det föreligger symtom eller tecken på motor­neuron­sjukdom eller atypisk parkinsonism.

6.2        Psykiatrisk bedömning

Vid behov kan psykiatrisk bedömning behövas för differential­diagnostik av förekomst av psykiatrisk sjukdom.

6.3        Klinisk genetisk bedömning

Se vidare under kapitel 8 och 9. Remittera patienten, familjen eller familje­medlemmar för genetisk vägledning om det finns frågor kring möjligheten till prediktiv testning, familje­planering och nedärvnings­risker. Kontaktpersoner vid klinisk genetiska avdelningar finns under avsnitt 12.1.

6.4        Neuropatologisk undersökning

En definitiv FTD-diagnos kan erhållas genom en neuro­patologisk under­sökning vid obduktion. Därför rekommenderas en diskussion med patienten kring värdet av en neuro­patologisk undersökning tidigt i sjukdoms­förloppet. Patienten har då själv möjlighet att förmedla sin ståndpunkt och det utgör ett starkt stöd för närstående i senare skede. En möjlighet är att ett samtycke journal­förs och meddelas veder­börande distrikts­läkare i samband med avslutning av uppföljning via specialist­mottagningen (när patienten flyttar till permanent särskilt ­boende). En kopia av den neuro­patologiska under­sökningen kan då skickas till den ursprungliga minnes­mottagningen för kännedom utöver att anhöriga informeras om resultatet.

Värdet av en neuro­patologisk diagnos är flera: det är ofta viktigt för familjen att få klarhet i den bakom­liggande orsaken till den anhöriges sjukdom, det finns ett veten­skapligt och kliniskt intresse och det kan vara en viktig kunskap i framtiden för val av behandling för biologiska släktingar. Den neuro­patologiska under­sökningen kan i vissa fall också indikera att det föreligger en genetisk form av FTD och i avsaknad av biobankade blodprover kan obduktions­materialet ibland användas för att fastställa den genetiska orsaken.

Majoriteten av FTD-patienterna karaktäriseras av att ett av tre hittills identifierade proteiner ansamlas i hjärnans celler; Tau, TDP-43 eller FUS. Inom såväl den Tau-positiva gruppen liksom den TDP-43-positiva gruppen finns ytterligare undergrupper.

På remissen kan fråge­ställningen vara: Typ av FTLD dvs. Tau eller TDP-43-positiv, tecken på motor­neuron­sjukdom? Som nämnts kan undersökningen i vissa fall också tala för att sjukdomen är ärftlig varför en sådan frågeställning bör förankras hos familjen.

För närvarande kan neuro­patologiska undersökningar erbjudas via patologavdelningar i Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala. Kontaktpersoner för neuro­patologisk under­sökning finns under avsnitt 12.2.

<< Tillbaka till innehållsförteckning

7          DIAGNOSKRITERIER

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Samtliga

Liksom för andra demens­diagnoser är första steget att fastställa om personen uppfyller kriterierna för kognitiv sjukdom/demens­sjukdom alternativt kriterierna för lindrig kognitiv funktions­nedsättning. Först därefter kan man närmare specificera bakom­liggande sjukdoms­orsak. I diagnos­manualen DSM-5 finns uppdaterade kriterier där begreppet demens har ersatts av ”kognitiv sjukdom” och det som tidigare kallades mild kognitiv störning (eng. mild cognitive impairment, MCI) benämns ”lindrig kognitiv funktions­nedsättning”. Under avsnitt 7.4 finns rekommendationer för diagnoskodning enligt klinisk praxis.

7.1        DSM-5 kriterier för Kognitiv sjukdom **

A. Det finns belägg för att det skett en signifikant nedsättning av den kognitiva funktions­förmågan från en tidigare funktions­nivå inom en eller flera kognitiva domäner (komplex upp­märk­sam­het, exekutiva förmågor, inlärning och minne, språklig förmåga, perceptuell-motorisk förmåga eller social kognition), vilket grundas på:

  1. Personen själv, en välinformerad annan person eller klinikern har uppmärk­sammat att det skett en signifikant nedsättning av den kognitiva funktions­förmågan; samt
  2. Det föreligger en betydande nedsättning av den kognitiva prestations­förmågan, vilket i första hand belagts med standardiserad neuro­psykologisk testmetodik, eller om det inte kunnat genomföras, via annan kvantifierad klinisk utrednings­metodik.

B. Den nedsatta kognitiva funktions­förmågan begränsar personens självständighet i vardagliga aktiviteter (dvs. personen behöver, som ett minimum, hjälp vid komplexa instrumentella vardaglig­heter som att betala räkningar eller ta läkemedel enligt föreskrift).

C. Den nedsatta kognitiva funktions­förmågan förekommer inte uteslutande i samband med delirium.

D. Den nedsatta kognitiva funktions­förmågan förklaras inte bättre av någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. egentlig depression, schizofreni).

DSM-5-kriterier för lindrig kognitiv funktionsnedsättning

A. Det finns belägg för att det skett en märkbar nedsättning av den kognitiva funktions­förmågan från en tidigare funktionsnivå inom en eller flera kognitiva domäner (komplex uppmärksamhet, exekutiva förmågor, inlärning och minne, språklig förmåga, perceptuell-motorisk förmåga eller social kognition), vilket grundas på:

  1. Personen själv, en välinformerad annan person eller klinikern har uppmärk­sammat att det skett en märkbar nedsättning av den kognitiva funktionsförmågan; samt
  2. Det föreligger en märkbar nedsättning av den kognitiva prestations­förmågan, vilket i första hand belagts med standardiserad neuro­psykologisk testmetodik, eller om det inte kunnat genomföras, via annan kvantifierad klinisk utrednings­metodik.

B. Den nedsatta kognitiva funktions­förmågan begränsar inte personens självständighet i vardagliga aktiviteter (dvs. personen klarar komplexa instrumentella vardaglig­heter som att betala räkningar eller ta läkemedel enligt föreskrift, men det krävs viss ansträngning, kompensatoriska strategier eller anpassning).

C. Den nedsatta kognitiva funktions­förmågan före­kommer inte uteslutande i samband med delirium.

D. Den nedsatta kognitiva funktions­förmågan förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. egentlig depression, schizofreni).

** Källa: Mini-D 5; Diagnostiska kriterier enligt DSM-5, © American Psychiatric Publishing 2013. Svensk ensamrätt Pilgrim Press AB. Publicerat med tillstånd av förlaget, eftertryck medges ej.

7.2        Internationella konsensuskriterier för beteendevarianten av FTD**

I. Neurodegenerativ sjukdom
Följande symtom måste finnas för att uppfylla kriterier för bvFTD:

A. Uppvisar progredierande försämring av beteende och/eller kognition vilket kan fastställas objektivt eller inhämtas genom anamnes (som inhämtats via välinformerad annan person).

II. Möjlig bvFTD
Uppvisar minst tre av följande beteenden/kognitiva symtom (A-F). Symtomen måste vara ihållande eller åter­kommande snarare än enstaka eller tillfälliga.

A   Tidigt* hämningslöst beteende [ett av följande symtom måste finnas (A.1-A.3)]:

A.1.        Socialt olämpligt beteende

A.2.        Följer inte reglerna för etikett och uppförande

A.3.        Impulsiva, obetänk­samma eller vårdslösa handlingar

B   Tidig apati eller inaktivitet [ett av följande symtom måste finnas (B.1-B.2)]:

B.1.        Apati

B.2.        Initiativsvårigheter

C   Tidig förlust av känslomässigt engagemang eller empati [ett av följande symtom måste finnas (C.1-C.2)]:

C.1.        Minskad respons inför andras behov och känslor

C.2.        Minskat socialt engagemang, anknytnings­förmåga, tillgivenhet/ömhet

D   Tidigt perserverande, stereotypt eller tvångsmässigt/ritualistiskt beteende [ett av följande symtom måste finnas (D.1-D.3)]:

D.1.        Enkla repetitiva rörelser

D.2.        Komplext, tvångsmässigt eller ritualistiskt beteende

D.3.        Stereotypt tal

E    Hyperoralitet och förändrat ätbeteende [ett av följande symtom måste finnas (E.1-E.3)]:

E.1.        Förändrade kostpreferenser

E.2.        Hetsätning, ökad konsumtion av alkohol eller cigaretter

E.3.        Oralt utforskande eller konsumtion av oätliga objekt

F    Neuropsykologisk profil: exekutiva nedsättningar med relativt bevarat minne och visuospatiala funktioner [samtliga följande symtom måste finnas (F.1-F.3)]:

F.1.        Brister i exekutiva funktioner

F.2.        Relativt bevarat episodiskt minne

F.3.        Relativt bevarad visuospatial förmåga

* Som en generell riktlinje betyder Tidigt*/Tidig att symtomen uppträtt inom de första 3 åren. Se även Rascovsky K. et al 2011 Appendix 1 för en utförligare diskussion.

III. Trolig bvFTD
Samtliga följande symtom (A-C) måste finnas för att uppfylla kriterierna:

A.  Uppfyller kriterierna för möjlig bvFTD

B. Uppvisar signifikant funktions­nedsättning (enligt vårdgivares/anhörigs uppgifter eller med stöd av Clinical Dementia Rating Scale (CDR) eller Functional Activities Questionnaire (FAQ)).

C. Resultat från bildgivande undersökning är förenliga med bvFTD [en av följande måste finnas [C.1-C.2]:

C.1.     Frontal och/eller anterior temporal atrofi på MR eller DT

C.2.     Frontal och/eller anterior temporal hypoperfusion eller hypometabolism på PET eller SPECT

IV. bvFTD med definitiv FTLD patologi
Kriterium A och antingen kriterium B eller C måste finnas för att uppfylla kriterierna.

A.  Uppfyller kriterierna för möjlig eller trolig bvFTD

B.  Histopatologiskt stöd för FTLD via biopsi eller obduktion

C.  Förekomst av en känd patogen mutation

V. Uteslutningskriterier för bvFTD
Vid samtliga bvFTD-diagnoser måste kriterier A och B besvaras negativt. Vid möjlig bvFTD kan kriterium C besvaras positivt men måste besvaras negativt vid trolig bvFTD:

A.  Symtomen förklaras bättre av annat icke degenerativt neurologiskt eller medicinskt tillstånd

B.  Beteendestörning förklaras bättre av en psykiatrisk diagnos

C.  Biomarkörerna indikerar starkt Alzheimers sjukdom eller annan neurodegenerativ process

**Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, Kramer JH, Neuhaus J, van Swieten JC, Seelaar H, Dopper EGP, Onyike CU, Hillis AE, Josephs KA, Boeve BF, Kertesz A, Seeley WW, Rankin KP, Johnson JK, Gorno-Tempini M‑L, Rosen H, Prioleau-Latham CE, Lee A, Kipps CM, Lillo P, Piguet O, Rohrer JD, Rossor MN, Warren JD,Fox NC, Galasko D, Salmon DP, Black SE, Mesulam M, Weintraub S, Dickerson BC, Diehl-Schmid J,Pasquier F, Deramecourt V, Lebert F, Pijnenburg Y, Chow TW, Manes F, Grafman J, Cappa SF, Freedman M, Grossman M, Miller BL. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011 Sep; 134(9): 2456–77. doi: 10.1093/brain/awr179.

Omarbetad och översatt med tillstånd av Oxford University Press för Guarantors of Brain.

7.3        Primär Progressiv Afasi

Text utesluten p.g.a begränsningar i publiceringstillståndet.
Vänligen se Gorno-Tempini, Neurology 2011, tabeller 1-3. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821103e6.

7.4        Diagnoskoder enligt ICD-10

I det kliniska arbetet behöver fortsatt ICD-10 kodning användas. I likhet med DSM-5 delas diagnosen upp i grad av funktionsnedsättning (F-diagnos) och etiologi (G-diagnos). Således kan lindrig kognitiv störning (F06.7) användas när kriterierna för möjlig, sannolik eller definitiv (vid genetiskt säkerställd sjukdom) sjukdom föreligger. Till exempel kan diagnosen i journaltexten vara: Lindrig kognitiv funktionsnedsättning av sannolik frontotemporal typ och kodningen bli: F 06.7 G 31.0. Om graden av funktionsnedsättning motsvarar kognitiv sjukdom /demens (klarar inte en dag i hemmet utan hjälp) skrivs: Kognitiv sjukdom av möjlig frontotemporal typ och kodas med ICD-10 koderna: F 02.0  G31.0.

Den förklarande texten till koden F 02.0 bör ändras manuellt så att den beskriver relevant kliniskt syndrom (Picks sjukdom är automatiskt förvalt ) såsom beteendevariant FTD (ersätter Picks sjukdom), semantisk variant PPA, ickeflytande PPA, eller FTD med motorneuronsjukdom.

<< Tillbaka till innehållsförteckning

Referenser:
American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). American Psychiatric Publishing, Inc. doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

American Psychiatric Association. Mini-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim Press; 2014. ISBN: 9789198007916.

Botha H, Josephs KA. Primary Progressive Aphasias and Apraxia of Speech. Continuum (Minneap Minn.) 2019;25(1):101-27. doi: 10.1212/CON.0000000000000699.

Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, Kramer JH, Neuhaus J, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011;134(9):2456-77. doi: 10.1093/brain/awr179.

Seeley WW. Behavioural variant of Frontotemporal Dementia. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(1):76-100. doi: 10.1212/CON.0000000000000698.

Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001;49:425-32. doi.org/10.1002/ana.91.

8          GENETISK TESTNING

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Valentina Chandorkar, Ana‑Maria Cornejo-Lingan

Uppemot hälften av alla patienter med diagnosen FTD har andra sjuka släktingar med någon form av neurodegenerativ sjukdom som FTD, ALS, (atypisk) parkinsonism, eller annan ospecifik demens­sjukdom vilket talar för att sjukdomen kan vara ärftlig i dessa familjer. Generellt sett är sanno­lik­heten att påvisa en mutation större ju fler sjuka det finns i familjen, men mutationer förekommer även i avsaknad av andra sjuka. Klassificering av släktträdet med stöd av de så kallade Goldman-kriterierna (eller modifierade Goldman-kriterierna) kan användas för att bedöma sannolik­heten att påträffa en mutation.

I en svensk studie på patienter med FTD var fördelningen av mutationer kraftigt förhöjd hos patienter med andra sjuka släktingar (80% hade en sjukdomsorsakande mutation) jämfört med FTD-patienter där det saknades information om andra sjuka släktingar (20% hade mutation). Den vanligaste orsaken till genetisk FTD är mutationer i genen C9orf72 vilka även kan orsaka ALS och som tycks vara särskilt vanliga hos personer med svensk eller finsk härkomst. Därför är det angeläget att tidigt under utredningen uppmärk­samma patienten och familjen på möjlig­heten att utföra diagnostisk genetisk testning. Även om det inte blir aktuellt att utföra en genetisk analys kan patienten och familjen ha intresse av genetisk vägledning – t.ex. kan det vara värdefullt att DNA finns sparat i en biobank för framtida behov av prediktiv testning eller familje­planering. Därför rekommenderar vi att varje region etablerar en god kontakt och rutiner tillsammans med respektive regional klinisk genetisk avdelning. Kliniska genetiska avdelningar finns vid varje universitetsklinik. Kontaktpersoner för dessa finns listade under kapitel 12.

För utförligare information om genetiken bakom FTD hänvisas bland annat till referenserna i slutet av detta kapitel.

För ytterligare information om kända mutationer i GRN  och MAPT hänvisas till följande länkar:
GRN:     www.ftdtalk.org/what-is-ftd/genetics/grn-mutations/
MAPT: www.ftdtalk.org/what-is-ftd/genetics/mapt-mutations/

8.1        Minimala krav

  • Tillgång till klinisk genetisk expertis som kan utföra genetisk analys. Detta finns att tillgå via de kliniska genetiska avdelningarna vid alla universitets­sjukhus i Sverige.
  • Tillgång till psykosocialt stöd för patient och familj (även barn, syskon och partner)
  • I samband med att diagnosen fronto­temporal demens­sjukdom ställs bör läkaren informera om att sjukdomen kan vara ärftlig. Då ges även patienten (gärna i samråd med familjen) en möjlighet att ta ställning till genetisk diagnostik. Den diagnosticerande läkaren kan själv beställa en laboratorie­analys för mutations­screening och kommunicera resultatet till patienten. Då det förekommer regionala skillnader mellan klinikerna kan likvärdig vård erbjudas nationellt genom att kontakta sina lokala kliniska genetiska avdelningar (som återfinns i kapitel 12 Kontaktpersoner). Alternativt kan familjer som önskar genomgå genetisk vägledning och testning remitteras vidare till Stockholm där denna möjlighet är öppen för alla. I vissa regioner är det således  möjligt att remittera patienten för genetisk analys via en klinisk genetisk mottagning. Även partner, syskon och barn till patienten kan ha frågor om ärftligheten. Vid behov, och efter familjens önskemål samt utifrån klinikens möjligheter att erbjuda psykosocialt stöd, kan läkare remittera patienten och eller närstående vidare till en klinisk genetisk mottagning för mer omfattande information och ärftlighets­utredning.
  • Alla kliniska genetiska mottagningar vid universitets­sjukhusen kan ta emot remisser för genetisk analys. I Sverige finns en särskild mottagning för både genetisk vägledning och testning vid Mottagning för ärftliga demens­sjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.
  • Dokumentera i journalen vem som samtycker till analysen och om patienten samtycker till att andra biologiska släktingar kan ta del av analys­resultatet. Många gånger dröjer det många år innan den yngre generationen visar intresse för att ta reda på mer om sin risk och möjligheten till familje­planering och då är det bra om det redan finns en överens­kommelse inom familjen hur genetisk information kan delas.

8.2        Kliniska rekommendationer

De följande punkterna ska betraktas som ett stöd i hand­läggningen av patienter med FTD-diagnos och inte som fasta regler. Det viktiga är att patienten och familjen informeras om att FTD kan vara en ärftlig sjukdom och att en genetisk analys därför i vissa fall ska ses som en del av utredningen. Parallellt med genetisk testning skall patienten och familjen ha tillgång till psyko­socialt stöd och genetisk vägledning.

  • Genetisk testning (screena för alla FTD-mutationer) vid trolig bvFTD med minst en första­grads­släkting (föräldrar, syskon och barn) med

a) bvFTD,

b) sent debuterande primär psykiatrisk diagnos,

c) ALS eller

d) annan neuro­degenerativ­ sjukdom med tidig debut.

  • C9orf72-screening i alla fall med möjlig eller trolig bvFTD, oavsett familje­historia.
  • C9orf72-screening vid sent debuterande primär psykiatrisk diagnos med minst en förstagrads­släkting med FTD eller ALS.
  • Överväg starkt C9orf72-screening hos alla bvFTD som fullt ut inte möter de olika diagnostiska kriterierna om det är framträdande psykiatriska symtom eller ärftlighet för sent debuterande psykisk sjukdom.
  • Genetisk testning (screena för alla FTD-mutationer) även vid pnfv-PPA och sv-PPA och andra diagnoser inom FTD-spekrat såsom CBD och PSP när det finns hereditet för neurodegenerativ sjukdom.
  • Överväg provtagning för biobankning för analys i ett senare skede om patienten och familjen vill avvakta analysen.
  • Vid beställning av genanalys kan det vara värdefullt att ta kontakt med det analyserande laboratoriet för att stämma av vilka genvarianter som ingår i den slutliga bedömningen. 

<< Tillbaka till innehållsförteckning

Referenser:
Ducharme S, Dols A, Laforce R, Devenney E, Kumfor F, van den Stock J, et al. Recommendations to distinguish behavioural variant frontotemporal dementia from psychiatric disorders. Brain 2020 Jun 1;143(6):1632-50. doi: 10.1093/brain/awaa018.

Goldman JS, Farmer JM, Wood EM, Johnson JK, Boxer A, Neuhaus J, et al. Comparison of family histories in FTLD subtypes and related tauopathies. Neurology 2005;65:1817-19. doi: 10.1212/01.wnl.0000187068.92184.63.

Greaves CV, Rohrer JD. An update on genetic frontotemporal dementia. J Neurol 2019;266(8):2075-86. doi: 10.1007/s00415-019-09363-4.

Koriath C, Kenny J, Adamson G, Druyeh R, Taylor W, Beck J, et al. Predictors for a dementia gene mutation based on gene-panel next-generation sequencing of a large dementia referral series. Mol Psychiatry 2018 Oct 2;10.1038/s41380-018-0224-0. doi: 10.1038/s41380-018-0224-0.

Moore KM, Nicholas J, Grossman M, McMillan CT, Irwin DJ, Massimo L, et al. FTD Prevention Initiative. Age at symptom onset and death and disease duration in genetic frontotemporal dementia: an international retrospective cohort study. Lancet Neurol 2020 Feb;19(2):145-156. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30394-1.

Murphy NA, Arthur KC, Tienari PJ, Houlden H, Chiò A, Traynor BJ. Age-related penetrance of the C9orf72 repeat expansion. Sci Rep. 2017 May 18;7(1):2116.
doi: 10.1038/s41598-017-02364-1.

Rohrer JD, Guerreiro R, Vandrovcova J, Uphill J, Reiman D, Beck J, et al. The heritability and genetics of frontotemporal lobar degeneration. Neurology 2009 Nov 3;73(18):1451-6. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181bf997a.

Öijerstedt L, Chiang HH, Björkström J, Forsell C, Lilius L, Lindström AK, et al. Confirmation of high frequency of C9orf72 mutations in patients with frontotemporal dementia from Sweden. Neurobiol Aging 2019 Dec;84:241.e21-241.e25. doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2019.03.009.

9          PREDIKTIV TESTNING

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Valentina Chandorkar, Ana‑Maria Cornejo-Lingan

I de fall en sjukdoms­orsakande mutation har påvisats hos en patient med FTD finns ofta många frågor om ärftlig­heten hos patient och andra nära släktingar. Då rekommenderas att remiss skickas för genetisk vägledning vid klinisk genetisk mottagning. Där erbjuds information om risk för nedärvning, risk att insjukna, möjligheter till familje­planering och samtal inför och efter prediktiv testning enligt Huntingtonprotokollet (MacLeod et al 2013). Observera att det kan finnas önskemål om/behov av genetisk vägledning även för personer som inte har för avsikt att genomföra prediktiv testning t.ex. för information i familje­planeringssyfte.

9.1        Minimala krav

  • Tillgång till psykosocialt stöd för patient och familj (även barn, syskon och partner).
  • Handläggningen ska minst följa rekommendationerna vid Huntingtons sjukdom och helst med särskild kompetens för ärftlighet vid FTD-ALS
  • Alla kliniska genetiska mottagningar vid universitets­sjukhusen kan ta emot remisser. I Sverige finns också en särskild mottagning för detta vid Mottagning för ärftliga demens­sjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.
  •  Tillgång till klinisk genetisk expertis som kan utföra genetisk testning och som kan besluta om vad som är en sjukdoms­orsakande mutation dvs. en patogen variant.

9.2        Kliniska rekommendationer

  • Prediktiv testning kan erbjudas för alla påvisade mutationer som bedömts vara patogena.
  • Alla biologiska släktingar till en person med påvisad mutation kan erbjudas genetisk vägledning för ställnings­tagande till testning om det efterfrågas.
  • OBS att familjeplanering med foster­diagnostik och pre-implantatorisk genetisk testning (PGT) kan erbjudas UTAN att den framtida föräldern själv testar sig.
  • Om det uppkommer frågor kring familjebildning rekommenderas remiss för genetisk vägledning.

Referenser:
MacLeod R, Tibben A, Frontali M, Evers-Kiebooms G, Jones A, Martinez-Descales A, Roos RA and Editorial Committee and Working Group ‘Genetic Testing Counselling’ of the European Huntington Disease Network. Recommendations for the predictive genetic test in Huntington’s disease. Clin Genet 2013;83:221-31. doi: 10.1111/j.1399-0004.2012.01900.x.

10     MEDVERKAN I FORSKNING

ANSVARIGA FÖRFATTARE: Caroline Graff, Maria Landqvist Waldö, Linn Öijerstedt

Alla patienter som diagnosticeras med FTD, FTD-ALS bör ges en möjlighet att medverka i forskning genom att tillfrågas om samtycke. Det kan vara värdefullt för patienten och dennes familj att prover finns tillvaratagna i biobank för forskning, eftersom detta kan få betydelse för medverkan i framtida kliniska prövningar och framtida behandlingsalternativ. Aktiv forskning kring FTD finns på flera ställen i Sverige och det finns i regel möjlighet att lämna prover för biobankning och dela kliniska data genom specialistklinikerna på universitetssjukhusen (Malmö/Lund/Ängelholm, Uppsala och Stockholm).

På hemsidan för information om FTD (frontallobsdemens.se) finns länkar med mer information om pågående forskningsprojekt och möjlighet att lämna in en intresseanmälan för medverkan i forskning https://frontallobsdemens.se/delta-i-forskningen/.

MEDVERKAN I FORSKNING I SAMBAND MED OBDUKTION

Flera regionala patologiavdelningar (för närvarande i Lund, Stockholm och Uppsala) bedriver aktiv forskning kring FTD. Hjärnbanken vid Karolinska Institutet tar emot remisser och kan vara behjälpliga att tillvarata vävnad nationellt för klinisk diagnostik och forskning (www.brainbank.ki.se).

<< Tillbaka till innehållsförteckning

11     REFERENSPERSONER

Synpunkter på texten kan epostas till: FTDemens@nvs.ki.se

11.1   Medförfattare läkare

Göteborg
Silke Kern
Docent, specialist i neurologi och psykiatri. Minnesmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kap. 7.

Maria Kneider
Specialist i neurologi. Minnesmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kap. 4 och 7.

Ulla-Britt Mattsson
Specialist i psykiatri. Minnesmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kap. 4 och 7.

Linköping
Katarina Nägga
Docent, specialist i geriatrik. Minnesmottagningen, Universitetssjukhuset i Linköping, Linköpings universitet. Kap. 5 och 7.

Lund
Alexander Santillo
Docent, specialist i psykiatri. Enheten för klinisk minnesforskning, Lunds universitet, Minnesmottagningen Skånes Universitetssjukhus, Psykiatriska kliniken Lund. Kap. 5, 7 och 10.

Maria Landqvist Waldö
Med. Dr., specialist i psykiatri. Kliniska vetenskaper Lunds universitet, Kognitiv medicin Ängelholms sjukhus. Kap. 6, 7, 8, 9 och 10.

Stockholm
Alexandre Bonnard
Specialist i geriatrik. Kognitiv mottagning, Tema Åldrande, Karolinska Universitetssjukhuset – Solna. Kap. 3 och 7.

Caroline Graff
Professor, specialist i klinisk genetik. Institution NVS, Karolinska Institutet. Mottagning ärftliga demenssjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset – Solna. Kap. 6, 7, 8, 9 och 10.

Vesna Jelic
Med. Dr., specialist i neurologi och geriatrik. Kognitiv mottagning, Tema Åldrande, Karolinska Universitetssjukhuset – Huddinge. Kap. 4 och 7.

Marie Rydén
Specialistläkare. Kognitiv mottagning, Karolinska Universitetssjukhuset – Solna. Kap. 3 och 7.

Lars-Olof Wahlund
Senior professor, specialist i psykiatri. Institution NVS, Karolinska Institutet. Kap. 7

Linn Öijerstedt
Leg. läk. Institution NVS, Karolinska Institutet. Mottagning ärftliga demenssjukdomar, Tema Åldrande, Karolinska Universitetssjukhuset – Solna. Kap 7 och 10.

Uppsala
Lena Kilander
Professor, specialistläkare. Minnes- och geriatrikmottagningen, Akademiska sjukhuset. Uppsala universitet. Kap. 2, 7 och 10.

Malin Löwenmark
Leg. läk. Akademiska sjukhuset, Uppsala universitet. Kap. 2 och 7.

Umeå
Arvid Janke
Leg. läk. Geriatriskt centrum Umeå, Norrlands Universitetssjukhus. Kap. 3 och 7.

Ängelholm
Moa Wibom
Specialistläkare i allmänmedicin, Silvialäkare. Kognitiv medicin Ängelholms sjukhus. Kap. 7.

Örebro
Valentina Chandorkar
Specialistläkare. Geriatriska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro. Kap. 6, 7, 8 och 9.

Ana-Maria Cornejo-Lingan
Specialistläkare. Geriatriska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro. Kap. 6, 7, 8 och 9.

11.2   Medförfattare neuropsykologer och logopeder

Göteborg
Timothy Hadarsson Bodin
Leg. psykolog. Minnesmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kap. 4.

Linköping
Elisabet Classon
Adjungerad lektor, leg. psykolog. Minnesmottagningen, Medicinska och geriatriska akutkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Kap. 4.

Lund
Lucie Forester
Leg. logoped. VO neurologi, rehabiliteringsmedicin, minnessjukdomar och geriatrik, Skånes Universitetssjukhus, Lund. Kap. 4.

Susanna Vestberg
Universitetslektor, leg. psykolog, specialist i neuropsykologi. Institutionen för Psykologi, Lunds universitet. Kognitiv medicin, Ängelholm. Kap. 4.

Stockholm
Birgitta Ausén
Med Dr., leg. psykolog. Sektion Hälsoprofessioner Neuro och Kognition, Karolinska Universitetssjukhuset.

Sara Stormoen
Med. Dr., leg. logoped. Institution NVS, Karolinska Institutet. Kognitiv Mottagning, Karolinska Universitetssjukhuset – Solna.

Per Östberg
Universitetslektor, leg. logoped. Institution CLINTEC enheten för logopedi, Karolinska Institutet. Medicinsk Enhet Logopedi, Karolinska Universitetssjukhuset.


APPENDIX 1

7.2 International consensus criteria for behavioural variant FTD (FTDC)

Table 3
International consensus criteria for behavioural variant FTD (FTDC)

I. Neurodegenerative disease
The following symptom must be present to meet criteria for bvFTD

A.    Shows progressive deterioration of behaviour and/or cognition by observation or history (as provided by a knowledgeable informant).

II. Possible bvFTD
Three of the following behavioural/cognitive symptoms (A–F) must be present to meet criteria. Ascertainment requires that symptoms be

persistent or recurrent, rather than single or rare events.

A.    Early* behavioural disinhibition [one of the following symptoms (A.1–A.3) must be present]:

A.1.        Socially inappropriate behavior

A.2.        Loss of manners or decorum

A.3.        Impulsive, rash or careless actions

B.    Early apathy or inertia [one of the following symptoms (B.1–B.2) must be present]:

B.1.        Apathy

B.2.        Inertia

C.    Early loss of sympathy or empathy [one of the following symptoms (C.1–C.2) must be present]:

C.1.        Diminished response to other people’s needs and feelings

C.2.        Diminished social interest, interrelatedness or personal warmth

D.    Early perseverative, stereotyped or compulsive/ritualistic behaviour [one of the following symptoms (D.1–D.3) must be present]:

D.1.       Simple repetitive movements

D.2.       Complex, compulsive or ritualistic behaviours

D.3.       Stereotypy of speech

E.    Hyperorality and dietary changes [one of the following symptoms (E.1–E.3) must be present]:

E.1.        Altered food preferences

E.2.        Binge eating, increased consumption of alcohol or cigarettes

E.3.        Oral exploration or consumption of inedible objects

F.    Neuropsychological profile: executive/generation deficits with relative sparing of memory and visuospatial functions [all of the
following symptoms (F.1–F.3) must be present]:

F.1.        Deficits in executive tasks

F.2.        Relative sparing of episodic memory

F.3.        Relative sparing of visuospatial skills

III. Probable bvFTD
All of the following symptoms (A–C) must be present to meet criteria.

A.    Meets criteria for possible bvFTD

B.    Exhibits significant functional decline (by caregiver report or as evidenced by Clinical Dementia Rating Scale or Functional Activities Questionnaire scores)

C.    Imaging results consistent with bvFTD [one of the following (C.1–C.2) must be present]:

C.1.        Frontal and/or anterior temporal atrophy on MRI or

C.2.        Frontal and/or anterior temporal hypoperfusion or hypometabolism on PET or SPECT

IV. Behavioural variant FTD with definite FTLD Pathology
Criterion A and either criterion B or C must be present to meet criteria.

A.    Meets criteria for possible or probable

B.    Histopathological evidence of FTLD on biopsy or at post-mortem

C.    Presence of a known pathogenic mutation

V. Exclusionary criteria for bvFTD
Criteria A and B must be answered negatively for any bvFTD diagnosis. Criterion C can be positive for possible bvFTD but must be negative
for probable bvFTD.

A.    Pattern of deficits is better accounted for by other non-degenerative nervous system or medical disorders

B. Behavioural disturbance is better accounted for by a psychiatric diagnosis

C. Biomarkers strongly indicative of Alzheimer’s disease or other neurodegenerative process

*As a general guideline ‘early’ refers to symptom presentation within the first 3 years (for further discussion see Supplementary material,
Appendix1). bvFTD = behavioural variant FTD

Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, Kramer JH, Neuhaus J, van Swieten JC, Seelaar H, Dopper EGP, Onyike CU, Hillis AE, Josephs KA, Boeve BF, Kertesz A, Seeley WW, Rankin KP, Johnson JK, Gorno-Tempini M‑L, Rosen H, Prioleau-Latham CE, Lee A, Kipps CM, Lillo P, Piguet O, Rohrer JD, Rossor MN, Warren JD, Fox NC, Galasko D, Salmon DP, Black SE, Mesulam M, Weintraub S, Dickerson BC, Diehl‑Schmid J, Pasquier F, Deramecourt V, Lebert F, Pijnenburg Y, Chow TW, Manes F, Grafman J, Cappa SF, Freedman M, Grossman M, Miller BL. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011 Sep; 134(9): 2456–77. doi: 10.1093/brain/awr179.

Reprinted by permission of Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain.

7.3 Primary Progressive Aphasia
This chapter is excluded due to copy right limitations.
Please see Gorno-Tempini, Neurology 2011, tables 1-3. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821103e6


<< Tillbaka till toppen

Anpassad version efter version 2021-01-15